Uma variedade de coisas contribui para o sucesso da prática médica. O gerenciamento do ciclo de receita é um dos mais cruciais. Qual é a importância da gestão do ciclo de receita na área da saúde? As organizações de assistência médica podem garantir que sejam compensadas de forma adequada e rápida por seus serviços usando o gerenciamento do ciclo de receita, ou RCM. Embora isso seja obviamente vantajoso para o médico, também é vantajoso para o paciente.
Antes de entendermos por que garantir o reembolso torna o RCM tão vital, vamos definir o RCM.
O que é Gerenciamento do Ciclo de Receitas (RCM)?
O gerenciamento do ciclo de receita é exatamente o que parece ser uma técnica que os provedores de assistência médica podem empregar para gerenciar as tarefas administrativas e clínicas de seu ciclo de receita. O ciclo de receita começa quando um paciente entra em contato com um profissional de saúde para agendar uma consulta. O ciclo é concluído quando o pagamento final da consulta e tratamento é recebido.
O objetivo do gerenciamento do ciclo de receita é identificar e resolver quaisquer áreas de atrito no ciclo de receita do provedor. Os provedores de assistência médica podem maximizar os reembolsos de sinistros e melhorar a receita do serviço ao paciente por meio do gerenciamento adequado do ciclo de receita.
Benefícios do Gerenciamento do Ciclo de Receita de Saúde
O gerenciamento eficaz do ciclo de receita garante que esses processos sejam concluídos de forma completa e precisa, permitindo que os provedores evitem atrasos ou perda de receita. Embora o objetivo principal do RCM seja aumentar a receita do provedor, ele também oferece benefícios adicionais. Esses benefícios beneficiam tanto os provedores quanto os pacientes, aumentando o valor dos processos de gerenciamento do ciclo de receita.
Vejamos algumas das vantagens do gerenciamento do ciclo de receita.
#1. Detecção e correção de erros de codificação
Muitos provedores podem detectar mais rapidamente onde ocorrem erros no processo de faturamento médico utilizando o RCM. Isso reduz a chance de recusas futuras, pois mais de 90% das recusas de sinistros se devem a erros técnicos facilmente evitáveis, como informações ausentes no prontuário do paciente ou codificação incorreta.
Quando esses problemas de faturamento médico são evitados e os sinistros são compensados na primeira tentativa, os provedores recebem seus pagamentos rapidamente. Eles também economizam dinheiro por não terem que investigar e recorrer de reivindicações não permitidas.
A prevenção de negação de sinistro pode resultar em uma receita adicional de US$ 5 milhões para o hospital médio. Essa estatística por si só é um incentivo suficiente para que as empresas de assistência médica considerem como podem aprimorar o gerenciamento do ciclo de receita.
#2. Carga Administrativa Reduzida
Evitar negações de reivindicações também reduz a carga administrativa. Os membros da equipe administrativa têm mais tempo e energia para cuidar do paciente quando não precisam gastar tempo e energia investigando e apelando para reclamações recusadas.
Além disso, a atenção particular do RCM às atividades iniciais melhora as interações entre o pessoal administrativo e os pacientes. O agendamento de consultas, o preenchimento do formulário de admissão, o envio do pedido e o faturamento médico são otimizados para proporcionar uma experiência mais agradável para todos.
#3. Prevenindo Fraudes na Saúde
Outra vantagem importante do RCM é sua capacidade de evitar fraudes e uso indevido de assistência médica. Todos os anos, a fraude na área da saúde custa bilhões de dólares ao setor de saúde. Uma investigação de fraude pode custar a uma empresa de saúde receita e reputação.
A codificação médica incorreta, seja deliberada ou não intencional, pode levar a investigações de fraude na área da saúde. Alguns exemplos de erros de codificação comuns incluem faturamento para:
- Serviços que não foram prestados
- Procedimentos clinicamente desnecessários
- Serviços prestados por funcionário não qualificado ou mal supervisionado
- Procedimentos ou testes de má qualidade
Os procedimentos também podem ser codificados por provedores. Upcoding significa solicitar uma taxa de reembolso mais alta para serviços que não necessariamente justifiquem isso.
Com ênfase na coleta correta de dados, faturamento médico e codificação no gerenciamento do ciclo de receita, os provedores têm muito menos probabilidade de enviar informações incorretas (se houver) para as seguradoras. Além disso, o RCM pode manter os provedores atualizados sobre as regras de saúde em constante mudança, garantindo que fraudes não intencionais nunca sejam um problema.
#4. Prevenindo a Fraude do Paciente
A fraude do paciente também pode contribuir para a fraude na assistência médica. Isso pode ocorrer de duas maneiras:
- Informações incorretas - Um paciente pode mentir sobre sua cobertura de seguro para adquirir serviços não cobertos para os quais não é elegível. No entanto, uma das primeiras tarefas no gerenciamento do ciclo de receita é a verificação do seguro. Isso significa que qualquer cobertura de seguro incorreta será reconhecida rapidamente pelos funcionários administrativos.
- Roubo de identidade médica – O roubo de identidade médica é uma ameaça crescente no setor de saúde. Custa tanto os provedores quanto as vítimas. Como o gerenciamento do ciclo de receita começa com a verificação das informações do paciente, qualquer ocorrência de roubo de identidade será descoberta e tratada no início do processo.
Durante a fase de pré-autorização do ciclo de receita, os provedores médicos também podem tomar medidas adicionais para verificar a identidade de um paciente.
#5. Aumentar a receita das unidades de saúde
Os provedores de serviços de saúde podem obter pagamentos rapidamente por seus serviços, minimizando problemas técnicos, negações de sinistros e investigações de fraude. Além disso, eles podem economizar milhares de dólares na correção de problemas, apelação de reclamações e detecção de fraudes.
Os provedores podem investir seu excesso de receita no atendimento ao paciente. Afinal, o principal objetivo de qualquer profissional de saúde é oferecer atendimento de alta qualidade ao paciente.
11 etapas de gerenciamento do ciclo de receita
Então, o que envolve o gerenciamento do ciclo de receita? As fases a seguir descrevem o processo de gerenciamento do ciclo de receita do começo ao fim:
#1. Encaminhamento do Paciente
O Revenue Cycle Management começa com um “encontro com o paciente” que, em um mundo ideal, o paciente agenda com antecedência. Exceções a esta regra incluem Urgências e Emergências Hospitalares.
#2. Verificação de Benefícios e Elegibilidade
As informações do seguro do paciente são coletadas no momento do agendamento para que o provedor possa verificar os benefícios e determinar a cobertura do seguro. Como resultado, se necessário, um compromisso de planejamento financeiro pode ser agendado com antecedência e os pagamentos apropriados do paciente podem ser cobrados no momento do serviço.
Subetapa de pré-autorização
Durante a verificação de Benefícios e Elegibilidade, a companhia de seguros do paciente pode notificar o provedor de que uma pré-autorização é necessária para fornecer e ser reembolsado pelos serviços ao paciente. A Autorização implica a apresentação de um pedido acompanhado de Ficha Médica à Seguradora para que esta garanta o reembolso de um número de consultas ao paciente.
#3. Interação do paciente
O encontro com o paciente é o momento em que o médico e o paciente discutem os requisitos de saúde do paciente, elaboram um plano de tratamento e administram o tratamento. O conteúdo desse encontro é registrado no prontuário do paciente, eletronicamente ou em papel, usando um prontuário eletrônico (EHR).
Quando o paciente chega, o encontro começa. A equipe administrativa do provedor realiza então a admissão do paciente. Isso inclui a verificação de todas as informações demográficas, de seguro e de histórico médico do paciente. Se a interação for face a face, eles também podem fazer cópias de cartões de seguro e carteiras de motorista neste momento.
#4. Transcrição médica opcional
Em vez de capturar imediatamente as informações no prontuário do paciente, o médico dita notas que são encaminhadas a terceiros que as transcrevem em um prontuário médico que pode ser carregado ou salvo no prontuário do paciente.
#5. Codificação de Registros Médicos
A codificação envolve examinar a papelada do encontro com o paciente e transformá-la em códigos de procedimento e códigos de diagnóstico. Códigos de procedimento (CPT) são códigos médicos de cinco dígitos que representam os serviços que um profissional médico pode oferecer. Códigos de Diagnóstico (CID10) – são categorias de doenças que refletem as doenças ou enfermidades que levaram o paciente ao médico. Muitas práticas de saúde terceirizam esse estágio para codificadores médicos.
#6. A captura de Cobranças / Geração e Envio de Reivindicações
Esta é a parte mais importante do Ciclo de Receita. Todos os serviços prestados são convertidos nos códigos CPT e ICD10 apropriados e combinados com informações demográficas e de seguro do paciente, além de fornecer informações do provedor e da instalação, para criar uma solicitação que é enviada a uma companhia de seguros para reembolso.
#7. Lançamento de dinheiro e pagamento
A postagem de pagamento é um mecanismo de cobrança médica que registra a comunicação das decisões de seguro com base em cada sinistro. Se houver uma parte do custo do paciente após o pagamento ser postado, esse dinheiro será transferido para o paciente e os extratos do paciente serão enviados pelo correio para coletar esse dinheiro.
#8. Cobrança por Serviços Extras
Se um paciente tiver vários seguros, o saldo é transferido para o seguro secundário para pagamento assim que o seguro original julgar o sinistro. Muitas seguradoras também transferem automaticamente a dívida para um pagador secundário ou terciário, desde que as informações estejam disponíveis em seu sistema.
#9. Faturamento de pacientes
Se a adjudicação da reivindicação terminar em negação, ela será exibida na reivindicação, permitindo que um especialista em cobrança médica avalie os motivos do não pagamento e tome as medidas necessárias para apelar e reprocessar a reivindicação, se necessário. Se isso for devido a serviços não cobertos, o saldo restante é repassado ao paciente para solicitar o pagamento do paciente. Também é conhecido como Faturamento do Paciente ou Processamento de Extratos.
#10. Contas a pagar
Contas a Receber (AR) refere-se à soma devida a um provedor por serviços prestados no passado que ainda não foram cobrados. É uma medida de cobranças não cobradas. A missão da equipe de AR é cobrar reivindicações de seguro pendentes ou recusadas parcialmente/inadequadamente pagas.
O acompanhamento é a chave para as contas a receber e pode assumir duas formas: a) acompanhamento do seguro, que é para cobrar o pagamento da seguradora, e b) acompanhamento do paciente, que é para cobrar qualquer pagamento pendente que é de responsabilidade financeira do paciente (copagamentos, co-seguros ou outros custos médicos desembolsados).
#11. Gerenciamento de negação
O gerenciamento de negação ocorre quando uma reivindicação é negada porque foi mal paga ou tinha codificação incorreta.
Ele vem após o pagamento/postagem em dinheiro. Isso é feito investigando o motivo da recusa/pagamento a menor e acompanhando a operadora/paciente por telefone.
Algumas ou todas as etapas listadas acima podem ser concluídas por contadores médicos como parte do processo de Gerenciamento do Ciclo de Receitas.
Métricas de RCM para prestar atenção
O gerenciamento adequado do ciclo de receita significa alcançar ou exceder a linha de base em vários critérios-chave de RCM. Os faturamentos médicos devem cuidar das seguintes métricas:
- Reembolso total de sinistros médicos semanais
- Dias médios para receber o pagamento
- A taxa de negação
- Contas a receber de seguradoras e pacientes com mais de 60 dias
Painéis para RCM
Os painéis RCM adequados podem complementar os KPIs, permitindo que você visualize o desempenho do processo RCM da sua organização de saúde. Os Dashboards RCM são essenciais para monitorar o desempenho do seu RCM em tempo real. Diferentes exibições de painel, como por médico, data ou seguro, podem ajudá-lo a maximizar o reembolso do seguro para o seu negócio de assistência médica.
Desafios de gerenciamento do ciclo de receita
Falamos sobre como é importante verificar com antecedência as informações médicas e a elegibilidade do seguro de um paciente que chega. Mas e os cuidados posteriores ao gerenciamento do ciclo de receita?
Para obter pagamentos dentro do prazo, é vital comunicar-se com frequência e eficiência com as seguradoras de saúde. O procedimento de reclamações é um aspecto fundamental dessa comunicação. Uma companhia de seguros de saúde não pagará uma prática médica até que um pedido descrevendo o cuidado do paciente seja enviado corretamente.
Quais são algumas das causas de recusas de sinistros ou pagamentos pendentes?
Para facilitar o reembolso, o sinistro deve incluir todas as informações relevantes e usar códigos médicos aceitos globalmente para que as seguradoras possam categorizar os serviços prestados.
Uma prática financeiramente viável deve ter um sistema ou software instalado que possa criar dados sobre o status das reivindicações e suavizar o retorno das receitas. Também pode reduzir os erros humanos causados pela entrada manual de dados.
Em relatórios trimestrais, um aumento nas reivindicações negadas ou contestadas pode indicar que seu sistema de gerenciamento de reivindicações é ineficaz. Se você está passando por isso, é hora de começar a pensar em como sua empresa pode aprimorar o gerenciamento do ciclo de receita.
Identifique pontos problemáticos e gargalos no ciclo de receita para fazer isso. Examine cuidadosamente as possíveis armadilhas, como:
- Reivindicações que foram arquivadas incorretamente devido a problemas de faturamento médico, falta de dados do paciente ou simplesmente erros de digitação.
- Capturas de cobrança incompletas e que não resumem adequadamente os cuidados prestados.
- Faturas pendentes de pacientes que podem não compreender sua responsabilidade são cobradas de forma lenta e ineficiente.
- Um acúmulo administrativo de reivindicações não arquivadas resulta em pagamentos atrasados ou não pagos.
Então, qual é a importância do gerenciamento do ciclo de receita? De acordo com a Becker's Hospital Review, 90% das reclamações negadas são evitáveis e 67% podem ser convertidas em receita recuperada. Ao reduzir o número de erros no processo de sinistros, os relatórios de receita de um consultório de saúde podem refletir com mais precisão os serviços que ele oferece e sua viabilidade financeira.
Os regulamentos de saúde estão mudando
As regulamentações no setor de saúde estão em constante evolução para refletir novas iniciativas governamentais. Como resultado, os profissionais de saúde devem ser adaptáveis em suas práticas e processos.
Manter-se atualizado sobre a legislação em constante mudança garante que a prática não apenas forneça o melhor atendimento possível ao paciente, mas também que suas operações financeiras funcionem com eficiência e os pagamentos sejam cobrados sem atrasos desnecessários.
Novas leis que exigem que os profissionais adotem uma das duas estruturas de pagamento são um exemplo de legislação que influencia diretamente os reembolsos de assistência médica:
- O paradigma clássico de taxa por serviço, no qual os provedores são pagos com base nos serviços que oferecem.
- Um modelo de pagamento por desempenho enfatiza a qualidade do atendimento e incentiva as melhores práticas, a satisfação do paciente e outros elementos que o modelo de pagamento por serviço não considera.
Embora o modelo de pagamento por serviço ainda represente uma parte substancial da receita de assistência médica, a crescente mudança para pagar por desempenho leva os médicos a explorar novos aspectos de seus desempenhos e como eles podem afetar a remuneração. Manter as regras de sua prática atualizadas com o cenário de mudança pode garantir que um problema de reembolso nunca o surpreenda.
Como a terceirização do gerenciamento do ciclo de receita pode ajudá-lo
Os numerosos elementos móveis complicados de um ciclo de receita podem ser difíceis de navegar. Ter um bom sistema de gerenciamento do ciclo de receita é como usar um GPS automático que o orienta para a próxima etapa do processo de reembolso. Além disso, incorporar elementos em seus contratos de pagador que garantam que você receba o que vale - e pago no prazo - pode reduzir significativamente o número de reclamações negadas que você enfrenta.
Conclusão
Então, qual é a importância do gerenciamento do ciclo de receita? O objetivo abrangente da RCM de melhorar a receita do provedor prioriza o paciente acima de tudo. O gerenciamento do ciclo de receita aumenta a receita do provedor enquanto reduz o tempo gasto em tarefas administrativas e clínicas. Isso significa alocar mais recursos e tempo para cuidados baseados em valor para o paciente e seu tratamento.
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Referências
