Kök neden analizini toplam kalite yönetiminin (TKY) daha genel alanıyla ilişkilendirmek güvenlidir. Kök neden analizi, problem çözme ve problem analizi, TKY'nin geliştirdiği yöntemlerdir. Kök neden analizi yöntemi, istenmeyen bir sonuca ve düzeltici önlemlere yol açan bir olayın kök nedenlerini ele alır. yapılandırılmış, destekli ekip yaklaşımı kullanılarak geliştirilebilir. Bu nedenle, RCA prosedürünü kullanarak, meydana gelmesine katkıda bulunan süreç ve sistem kusurlarını ve gelecekte bunlardan nasıl kaçınılacağını belirleyebilirsiniz. Sürekli iyileştirme ve daha kapsamlı bir problem çözme yaklaşımı için gereklidir. Kök neden analizi bu nedenle bir kuruluşun devam eden iyileştirme çabalarının temel direklerinden biridir. Bir örnekle, neden kök analizi araçlarını, yöntemlerini ve şablonlarını da tartışıyoruz.
Sorun kaynağı çözümlemesi
Kök neden analizi (RCA), bir soruna katkıda bulunan temel faktörleri belirleme sürecidir. RCA, sistematik önleme ve temel neden analizinin, semptomları yerinde tedavi etmekten ve alevleri söndürmekten daha üstün sonuçlar verdiği fikrine dayanmaktadır. Çeşitli fikirler, teknikler ve metodolojiler kullanarak bir oluşumun veya eğilimin altında yatan nedenleri bulmak için bir kök neden analizi yapabilirsiniz. Basit neden ve sonucun ötesinde, RCA başarısız olan veya başlangıçta bir soruna yol açan süreçleri veya sistemleri belirleyebilir.
Kök Neden Analizinin Önemi
Kök neden analizlerinin amacı, bir kuruluşun faaliyetlerini iyileştirmek ve hedeflerine ulaşmak için hangi sorunları çözmesi gerektiğini belirlemektir. Bu nedenle, daha iyi çözümler geliştirmek için bir sorunun temeline inmek çok önemlidir.
İşletmelerin kök neden analizleri yapıp doğru çözümü kullandıkları takdirde aynı veya benzer sorunları yaşama ve olayların tekrar yaşanma olasılığı daha düşüktür. İşletmeler bunu yaparak bir kazanın çalışanlara, topluluğa veya çevreye zarar verme olasılığını azaltabilir. Bu nedenle işletmeler, iş kesintisi, ekstra düzenleyici ücretler, denetimler ve acil durum müdahalesi gibi konularda paradan tasarruf edebilir.
Kuruluşlar yalnızca semptomların tedavisindense önleme öncelik verdiğinde halkın güveninin kazanılabileceğini belirtmek de önemlidir. Olaysız bir geçmiş, güvenlik kültürünü güçlendiren bir işe alma ve elde tutma aracı olarak kullanılabilir.
Temel Neden Türleri
Bir durumu etkileyebilecek üç temel kök neden kategorisi vardır, bunlar arasında:
- Fiziksel Nedenler: bunlar, donanım arızası ve ekipman arızası gibi herhangi bir sistemin fiziksel parçalarıyla ilgili sorunlardan kaynaklanabilir.
- İnsan Nedenleri: Bilgi eksikliği ve bir görevi tamamlama yeteneğinden kaynaklanan insan hatası mümkündür.
- Organizasyonel Nedenler: Bu, işletmeler kusurlu veya yetersiz sistem veya prosedürler kullandığında ortaya çıkabilir ve bu da eksiksiz talimatların verildiği, kötü kararların alındığı ve insanların ve mülkün düzgün bir şekilde ele alındığı durumlara yol açabilir.
Kök Neden Analiz Yöntemleri
Bir sorunun veya olayın temel nedenlerinin belirlenmesi. Temel neden analizi, tıpkı daha geniş RCA sürecinin kendisi gibi çeşitli yöntemler ve stratejiler kullanır.
1 numara. Değişim Analizi
Bazen değişim etkisi analizi olarak adlandırılan bu RCA yöntemi, farkın altında yatan nedeni tam olarak belirlemek için normdan sapmayı analiz eder. Personel, araçlar, tesisler ve bilgilerin yanı sıra sistem performansını etkilemiş olabilecek diğer katkıda bulunan unsurlarda yapılan ayarlamaları inceler.
2 numara. Nedensel Faktör Analizi
Nedensel faktör ağacı analizi olarak da bilinen bir RCA yöntemi olan bu strateji, belirli bir problem olayına yol açan koşulların ve eylemlerin (veya nedensel faktörlerin) her birinin not alınmasını ve grafiksel olarak gösterilmesini gerektirir.
#3. Olay Analizi
Nedensel faktör analizi ile ara sıra kullanılan bu RCA tekniği, sorunlu bir olaya yol açan olaylar ve koşullar için bir zaman çizelgesi oluşturmak üzere hızlı kanıt toplamayı gerektirir. Ekipler daha sonra katkıda bulunan ve neden olan unsurları belirleyebilir. Patlama gibi olaylar sıklıkla olay analizinin konusudur.
#4. Bariyer Analizi
Bariyer analizi, güvenlik olaylarında sıklıkla kullanılan bir RCA yöntemidir. Doğru engeller yerinde olsaydı, sorunların tanımlanabileceği ve önlenebileceği fikrine dayanır. Bir bariyer analizi, belirli tehlikelerin getirdiği birçok sonucu inceler ve bariyerin (veya kontrolün) neden kazayı durduramadığını araştırır.
# 5. ”5 Neden” Analizi
5'lerde Toyota tarafından popüler hale getirilen 1970 Whys Analizi, kullanıcıların “Neden?” ve "Soruna ne yol açtı?" beş katına kadar.
#6. Kılçık Ishikawa Diyagramı
Yaygın olarak neden-sonuç diyagramı olarak bilinen Ishikawa diyagramı, bir olayın soruna yol açan nedenlerine bakan bir RCA analiz aracıdır. Adını çok sayıda nedeni ilgili alt kategoriler halinde düzenlemesinden alan "balık kılçığı diyagramı", bir balığın iskeleti şeklindedir. Bir şeyleri bir araya getirmenin bu yolu, hangi temel nedenlerin ana sorunlar olma olasılığının yüksek olduğunu anlamaya yardımcı olur.
#7. Kepner-Tregoe'nun Temel Neden Analizi
Bu RCA modelinde problem çözmenin dört aşaması - durum analizi, problem analizi, çözüm analizi ve potansiyel problem analizi - bazen KT yaklaşımı olarak adlandırılır ve problemlerin kararlardan ayrılmasını gerektirir.
# 8. Pareto Analizi
Pareto analiz yaklaşımı, en büyük faydayı sağlayan çözümü seçer ve adını sorunların %80'inin nedenlerin %20'sinden kaynaklandığını belirten Pareto ilkesinden alır.
Bir sorunun altında yatan nedenleri tam olarak belirledikleri ve potansiyel düzeltici önlemlerin bir listesini sağladıkları için, bu yöntem ve prosedürlerden bazılarına "ağaç" diyagramları veya analizleri de denir. Örneğin, "değişim ağacı analizi", "değişim analizi"nin başka bir adıdır çünkü bir değişikliğin nedenlerini ve etkilerini bir ağaç diyagramı kullanarak tasvir edebilirsiniz.
Temel Neden Analizindeki Dört Adım Nelerdir?
Tipik bir kök neden analizinde dört adım
- Muhtemel Sebep Faktörleri Belirleyin
- Sorunun kökünü bulun
- İletişim Sorunlarını Tanımlayın.
- İletişimdeki zorluklara öncelik verin.
Aptallar için Hangi Temel Neden Analizi?
Gelecekte önleyici tedbirlerin alınabilmesi için bir olayın ne, nasıl ve neden olduğunu belirlemek için kök neden analizi (RCA) adı verilen bir araç kullanılabilir. RCA, sistemik değişime ihtiyaç duyan alanları belirlemek için de kullanılabilir.
Kök Neden Analizinin 6 PS'si Nedir?
Sebepler genellikle 6P olarak bilinen altı geniş gruba ayrılır.
- İnsanlar
- süreci
- Programı
- PLATFORM
- Politika
- yer
Temel Neden Analiz Araçları
Kök neden analizi (RCA), sorunların altında yatan nedenleri bulmaya yönelik bir prosedür ve bunları ele almak için metodik bir yaklaşımdır. Kök neden analizinin temeli, iyi bir yönetimin sorunları tüm kuruluşa yayılmadan ve onun faaliyetlerine müdahale etmeden önce durdurmanın bir yolunu bulması gerektiği inancıdır.
Kalite yönetiminin sorun çözme sürecinin en önemli yönlerinden biri kök neden analizidir. Kök neden analizi tanımlama, ölçme, analiz etme, iyileştirme ve kontrol (DMAIC) aşamasının çok önemli bir parçası olduğundan, Altı Sigma yaklaşımının çok önemli bir bileşenidir.
Bir sorunun kök nedenlerinin belirlenmesi sürecinde altı ana kök neden analiz aracı kullanılır.
1 numara. Pareto Grafiği
Pareto grafiği, çubukların soldan sağa doğru okunarak en sıktan en az sıklığa doğru sıralandığı bir çubuk grafiktir. Sorunların ciddiyeti veya sıklığı, çubukların yüksekliğiyle temsil edilir. Pareto şeması, kalite iyileştirme grubunun dikkatini değişim için en önemli alanlara yönlendirir. Kök neden analizi, sorunları ve potansiyel çözümleri belirlemek için Pareto şemasını kullanan Altı Sigma sürecinde çok önemli bir adımdır. Bir Pareto şeması oluşturmak için X, Y ve Z adımlarını kullanabilirsiniz.
2 numara. 5 Neden
5 Neden yöntemi, bir sorunun altında yatan nedenleri ortaya çıkarmak için bir dizi soru sorar. Temel olarak, “neden” sorusunu her sorduğunuzda, verdiğiniz yanıtın, sorunun temel nedenleri belirlenene kadar sonraki “neden” sorularına temel oluşturması amaçlanır. Karmaşık verilere ihtiyaç duymadığınız sorunlar için 5 Whys kolay aracını kullanın. Bu yaklaşım, Altı Sigma'da bir Pareto şemasının sonuçlarını kapsamlı bir şekilde incelemek için uygulanabilir.
#3. Dağılım Grafiği Diyagramı
Bu, bir veri kümesinin iki boyutlu bir grafiğidir. Bağlantılarını bulmak için, dağılım diyagramı, her eksende bir değişken bulunan sayısal veri çiftlerinin grafiğini çizer. Altı Sigma, değişkenler arasındaki doğrusal olmayan ilişkileri gösterebildiği için onu kapsamlı bir şekilde kullanır. Altı Sigma'da dağılım çizelgeleri, problem analizi için yaygın bir tekniktir. Ek olarak, dağılım grafikleri değişkenler arasındaki ilişkileri gösterir.
Genellikle üç tür korelasyon vardır: pozitif, negatif ve korelasyon yok. Korelasyon, bu ilişkiyi tanımlamak için kullanılan terimdir. Altı Sigma'da, bir sorun ve bir neden arasında pozitif, negatif bir ilişki olup olmadığını veya hiçbir ilişki olup olmadığını bir dağılım grafiği gösterecektir. Bu, kalite ekiplerinin hangi hayali nedenin bir sorun üzerinde en büyük etkiye sahip olduğunu ve hangisini önce düzeltmeniz gerektiğini belirlemesini kolaylaştırır.
#4. Hata Ağacı Analizi (FTA)
Yalın Altı Sigma problem araştırmalarında en faydalı araçlardan biri, grafiksel bir araç olan hata ağacı analizidir (FTA). FTA, sistem düzeyindeki hataların nedenlerini araştırır. Riskler, en büyük risklerin önce ele alınmasını sağlayan bir hata ağacı analizi kullanılarak sıralanırken. Boolean mantığı kullanarak bir dizi alt düzey olayı birleştirerek sistem düzeyinde arızaya (en üst olay) yol açan bileşen düzeyindeki arızaları (temel olay) tespit etmek için temelde yukarıdan aşağıya bir metodoloji kullanır. Hata ağacı analizi, ekibin belirli bir süreçte en önemli girdi değişkenleri ile önemli çıktı değişkenlerine konsantre olmasına yardımcı olur. Özellikle diğer Yalın Altı Sigma yöntemleriyle birlikte kullanıldığında. FTA, sistem düzeyinde arızaya yol açan bileşen düzeyindeki hataları belirlemek için yukarıdan aşağıya bir metodoloji kullanır.
# 5. Kılçık diyagramı
Bir Ishikawa veya neden-sonuç diyagramı (balık kılçığı diyagramı), orijinal sorundan kaynaklanan potansiyel nedenleri sınıflandırır. Ayrıca, bir balık kılçığı diyagramındaki her kategorinin birkaç ek alt nedeni olabilir. Altı Sigma'da bireylerin en sık kullandıkları bu neden-sonuç analizi aracı balık kılçığı diyagramıdır. Herhangi bir Altı Sigma projesinde neden-sonuç analizi en önemli adımlardan biridir.
#6. Arıza Modu ve Etki Analizi (FMEA)
FMEA, süreç ve ürün tasarımı sırasında olası kusurları veya arızaları araştırmak için kullanılan bir tekniktir. FMEA, tüketiciler üzerinde etkisi olabilecek en olası başarısızlıkları tahmin etmek için proje ekiplerine Altı Sigma'da bir araç sağlar. Hata Türü ve Etkileri Analizi (FMEA), Altı Sigma DMAIC döngüsünün bir parçası olarak verileri değerlendirmek için kullanılır ve süreç hatalarının potansiyel sonuçlarını belirlemeye yardımcı olur.
RCA'nın 5 Nedeni Nedir?
5 Neden tekniği, tekrar tekrar “neden?” sorusunu sormayı içeren sorunlara çözüm bulma yöntemidir. arka arkaya beş kez. Bir sorunun neden oluştuğunu her sorguladığınızda, verdiğiniz yanıt sonraki sorgunuz için temel oluşturur ve bu da sizi sorunun kökenini daha derinden araştırmaya zorlar.
Ekibiniz, beş neden yöntemini kullanarak herhangi bir sorunun altında yatan nedenleri belirlemeye odaklanabilir. Başkalarını suçlamak yerine, her ekip üyesini sürekli iyileştirme için önerilerde bulunmaya teşvik eder. Böylece ekibinize herhangi bir sorunu çözebileceği ve prosedürün tekrar tekrar başarısız olmasını engelleyebileceği konusunda güvence verir.
Ancak, bilinçli kararlar vermenin bu yöntemi, belirli bir konunun altında yatan neden-sonuç bağlantılarının araştırılmasını gerektirir. 5 Neden süreci, yalnızca belirli bir semptomu ele alan bir çözüm geliştirmek yerine, sorunun tekrarlanmasını önlemeyi amaçlayan karşı önlemlere odaklanır.
Rca'nın İlk Adımı Nedir?
- Problemi tanımla
Neler olup bittiğinin ayrıntılarını incelemeyi ve sorunun kesin belirtilerini öğrenmeyi içerir.
Temel Neden Analizi Örneği
Genel olarak, kök neden analizinin amacı, adından da anlaşılacağı gibi, bir sorunun nedenini bulmak ve ona bir çözüm bulmaktır. Bu, yalnızca semptomlarını tedavi etmek yerine sorunu kaynağında, altta yatan nedenin bulunduğu yerde ele almanızı sağlar.
Örneğin kırık bir ayak bileği çok acıyor ve ilaçlar ayak bileklerini düzeltmez; sağlıklı bir iyileşme sürecini desteklemek için farklı bir tedaviye ihtiyacınız olacak. Bu çizimde, kırık bir ayak bileği bir sorundur, ayak bileği rahatsızlığı semptomdur ve altta yatan neden hasarlı kemiklerdir. Bu nedenle, kemikler tamir edilene kadar rahatsızlık geçmez.
Bu özel örnek yalnızca fiziksel sağlıkla ilgilidir, peki ya iş? Bir durumun semptomlarını ele almakla onları sağlık hizmetlerinde tedavi etmek arasındaki fark basittir. İş yerinde bir meydan okumaya ne dersiniz?
Sadece semptomları tedavi etmek ve sorunun çözüldüğünü düşünmek iyi bir fikir olmayabilir. Durup daha önemli ve acil bir neden olup olmadığını düşünmelisiniz - orada düzeltilmesi gereken daha derin bir sorun. Yalnızca semptomları ele alırsanız, ek çatlakların oluşması ve tüm yapının çökmesi an meselesi olacaktır.
Bununla birlikte, sorunun gerçek kaynağını belirlemek için derine inerseniz, sorunu kalıcı olarak ortadan kaldırmak için altta yatan sistem ve prosedürleri ele alabilirsiniz.
Sonuç
Kök neden analizi, şirketlerin sorunların temel nedenini belirlemesine yardımcı olur ve bu da sorunların tekrarlanmasını önlemeye yardımcı olur. Kök neden analizi basit olsa da, her zaman basit değildir. Büyük bir sorunu analiz etmek veya yerleşik bir süreci iyileştirmek çok fazla veri ve analiz gerektirir. Bu nedenle, elinizdeki en iyi araçlara ihtiyacınız var.
Kök neden analizi araçları, hataları ve birincil nedenlerini keşfetmek için çok önemlidir. Kuruluş, kök nedeni belirleyerek uzun süreli bir çözüm bulabilir. Ve böylece gelecekteki bir nüksetme olasılığını azaltmak veya önlemek. Ayrıca, RCA, problem çözme için mantıklı bir strateji oluşturmak için çok önemlidir.
İlgili Makaleler
- DOLAR AĞACI LOGOSU: Markanın Arkasındaki İlham Veren Hikaye
- KÖK BİRA MARKALARI: 2023'de İzlenecek En İyi Kök Bira Markaları Listesi, Güncellendi!!!
- En İyi Profesyonel SAÇ BOYA MARKALARI & Bilmeniz Gerekenler!!!
- NASIL KARAR VERİLİR: Hatalardan ve Hayal Kırıklıklarından Kaçınmak İçin Etkili Rehberlik
Referans
