Het is veilig om root cause analysis te koppelen aan het meer algemene terrein van total quality management (TQM). Oorzaakanalyse, probleemoplossing en probleemanalyse zijn manieren waarop TQM is geëvolueerd. De methode voor het analyseren van oorzaken gaat in op de grondoorzaken van een gebeurtenis die tot een ongewenste uitkomst heeft geleid en corrigerende maatregelen. kan worden ontwikkeld met behulp van een gestructureerde, geassisteerde teamaanpak. Daarom kunt u met behulp van de RCA-procedure de proces- en systeemfouten bepalen die hebben bijgedragen aan het optreden en hoe u deze in de toekomst kunt voorkomen. Het is essentieel voor continue verbetering en een meer omvattende probleemoplossende aanpak. Root cause analyse is daarom een van de fundamentele pijlers van de voortdurende verbeteringsinspanningen van een organisatie. Aan de hand van een voorbeeld bespreken we ook tools, methoden en sjablonen voor oorzakenanalyse.
Root Cause Analysis
Root cause analysis (RCA) is het proces van het bepalen van de onderliggende factoren die bijdragen aan een probleem. RCA baseert haar uitgangspunt op het idee dat systematische preventie en analyse van de oorzaak betere resultaten opleveren dan het ter plekke behandelen van symptomen en het blussen van vlammen. U kunt een oorzaakanalyse uitvoeren om de onderliggende redenen voor een gebeurtenis of trend te vinden, met behulp van een verscheidenheid aan ideeën, technieken en methodologieën. Naast eenvoudige oorzaak en gevolg, kan RCA de processen of systemen identificeren die faalden of in eerste instantie een probleem veroorzaakten.
Belang van Root Cause Analyse
Het doel van oorzaakanalyses is om te bepalen welke problemen een organisatie moet oplossen om haar activiteiten te verbeteren en haar doelstellingen te bereiken. Het is dus essentieel om een probleem tot op de bodem uit te zoeken om betere oplossingen te ontwikkelen.
Bedrijven hebben minder kans op dezelfde of soortgelijke problemen en gebeurtenissen gebeuren opnieuw als ze analyses van de hoofdoorzaak uitvoeren en de juiste oplossing gebruiken. Door dit te doen, kunnen bedrijven het minder waarschijnlijk maken dat een ongeval werknemers, de gemeenschap of het milieu zal schaden. Zo kunnen bedrijven geld besparen op zaken als bedrijfsonderbreking, extra wettelijke vergoedingen, audits en noodhulp.
Het is ook belangrijk op te merken dat het vertrouwen van het publiek kan worden verdiend wanneer organisaties prioriteit geven aan preventie boven de behandeling van symptomen alleen. Een incidentvrije historie kan worden gebruikt als instrument voor werving en behoud, waardoor de veiligheidscultuur wordt versterkt.
Soorten grondoorzaken
Er zijn drie fundamentele categorieën van grondoorzaken die van invloed kunnen zijn op een situatie, waaronder:
- Fysieke oorzaken: deze kunnen het gevolg zijn van problemen met de fysieke onderdelen van een systeem, zoals hardwarestoringen en apparatuurstoringen.
- Menselijke oorzaken: Menselijke fouten, veroorzaakt door een gebrek aan kennis en het vermogen om een taak uit te voeren, zijn mogelijk.
- Organisatorische oorzaken: Dit kan gebeuren wanneer bedrijven gebrekkige of ontoereikende systemen of procedures gebruiken, wat kan leiden tot gevallen waarin volledige instructies worden gegeven, slechte beslissingen worden genomen en mensen en eigendommen correct worden behandeld.
Methoden voor analyse van de hoofdoorzaak
Het identificeren van de grondoorzaken van een probleem of incident. Root cause analysis maakt gebruik van verschillende methoden en strategieën, net als het bredere RCA-proces zelf.
#1. Analyse wijzigen
Deze RCA-methode, ook wel veranderimpactanalyse genoemd, analyseert een afwijking van de norm om de onderliggende reden voor het verschil te achterhalen. Het onderzoekt aanpassingen aan personeel, tools, faciliteiten en informatie, evenals andere bijdragende elementen die de systeemprestaties mogelijk hebben beïnvloed.
#2. Analyse van causale factoren
Deze strategie, een RCA-methode die ook bekend staat als causale factorboomanalyse, omvat het noteren en grafisch illustreren van elk van de voorwaarden en acties (of oorzakelijke factoren) die tot een bepaalde probleemgebeurtenis leiden.
#3. Gebeurtenisanalyse
Deze RCA-techniek, die af en toe wordt gebruikt bij analyse van causale factoren, omvat het snel verzamelen van bewijsmateriaal om een tijdlijn op te stellen voor de gebeurtenissen en omstandigheden die hebben geleid tot een probleemgebeurtenis. Teams kunnen dan de bijdragende en oorzakelijke elementen identificeren. Gebeurtenissen zoals explosies zijn vaak het onderwerp van gebeurtenisanalyse.
#4. Barrière analyse
Barrièreanalyse is een RCA-methode die veel wordt gebruikt bij veiligheidsevenementen. Het is gebaseerd op het idee dat problemen geïdentificeerd en vermeden hadden kunnen worden als de juiste barrières aanwezig waren geweest. Een barrièreanalyse onderzoekt de vele gevolgen van bepaalde gevaren en gaat na waarom de barrière (of besturing) het ongeval niet kon stoppen.
#5. "5 waarom"-analyse
De 5 Whys-analyse, populair gemaakt in de jaren '1970 door Toyota, is een RCA-methode waarmee gebruikers snel de oorzaak van het probleem kunnen identificeren door te vragen "Waarom?" en "Wat leidde tot het probleem?" maar liefst vijf keer.
#6. Visgraat Ishikawa-diagram
Het Ishikawa-diagram, algemeen bekend als het oorzaak-en-gevolgdiagram, is een RCA-analysetool die kijkt naar de oorzaken van een gebeurtenis die tot een probleem leiden. Het 'visgraatdiagram', genoemd naar de manier waarop het een groot aantal oorzaken in gerelateerde subcategorieën organiseert, heeft de vorm van het skelet van een vis. Deze manier om dingen samen te brengen, helpt erachter te komen welke grondoorzaken waarschijnlijk de belangrijkste problemen zijn.
#7. De oorzaakanalyse van Kepner-Tregoe
De vier stadia van probleemoplossing in dit RCA-model - situatieanalyse, probleemanalyse, oplossingsanalyse en potentiële probleemanalyse - worden soms de KT-benadering genoemd en houden in dat problemen van beslissingen worden gescheiden.
#8. Pareto-analyse
De Pareto-analysebenadering kiest een oplossing die het meeste voordeel biedt en is vernoemd naar het Pareto-principe, dat stelt dat 80% van de problemen voortkomt uit 20% van de oorzaken.
Omdat ze de onderliggende oorzaken van een probleem opsporen en een lijst met mogelijke corrigerende maatregelen bieden, worden sommige van deze methodologieën en procedures ook wel "boom"-diagrammen of -analyses genoemd. Zo is 'veranderingsboomanalyse' een andere naam voor 'veranderingsanalyse' omdat je met een boomdiagram de oorzaken en gevolgen van een verandering kunt weergeven.
Wat zijn de vier stappen in een oorzaakanalyse?
De vier stappen in een typische oorzaakanalyse
- Identificeer mogelijke oorzakelijke factoren
- Zoek de wortel van het probleem
- Identificeer communicatieproblemen.
- Geef prioriteit aan de uitdagingen in de communicatie.
Welke oorzaakanalyse voor dummies?
Een tool genaamd root cause analysis (RCA) kan worden gebruikt om te bepalen wat, hoe en waarom een gebeurtenis heeft plaatsgevonden, zodat in de toekomst preventieve maatregelen kunnen worden genomen. RCA kan ook worden gebruikt om gebieden aan te wijzen die systemische verandering nodig hebben.
Wat zijn de 6 PS van Root Cause Analyse?
Oorzaken worden over het algemeen onderverdeeld in zes brede groepen, bekend als de 6 P's.
- Mensen
- Proces
- Programma
- Product
- Beleid
- plaats
Hulpmiddelen voor analyse van hoofdoorzaken
Root cause analysis (RCA) is een procedure voor het lokaliseren van de onderliggende oorzaken van problemen en een methodische aanpak om deze aan te pakken. De basis van root cause analysis is de overtuiging dat goed management een manier moet vinden om problemen te stoppen voordat ze zich door de hele organisatie verspreiden en haar activiteiten verstoren.
Een van de belangrijkste aspecten van het probleemoplossend proces van kwaliteitsmanagement is de analyse van de hoofdoorzaak. Aangezien de analyse van de hoofdoorzaak een cruciaal onderdeel is van de DMAIC-fase (definiëren, meten, analyseren, verbeteren en beheersen), is het een cruciaal onderdeel van de Six Sigma-benadering.
De zes belangrijkste analysetools voor hoofdoorzaken worden toegepast tijdens het proces van het bepalen van de hoofdoorzaken van een probleem.
#1. Pareto-kaart
Een Pareto-diagram is een staafdiagram waarin de staven van links naar rechts zijn gerangschikt van meest vaak naar minst vaak. De ernst of frequentie van de problemen wordt weergegeven door de hoogte van de balken. De Pareto-grafiek leidt de aandacht van de kwaliteitsverbeteringsgroep naar de meest ingrijpende gebieden voor verandering. Oorzaakanalyse is een cruciale stap in het Six Sigma-proces dat de Pareto-grafiek gebruikt om problemen en mogelijke oplossingen te identificeren. U kunt stappen X, Y en Z gebruiken om een Pareto-diagram te maken.
#2. De 5 waarom
De 5 Whys-methode stelt een reeks vragen om de onderliggende oorzaken van een probleem bloot te leggen. Het is in feite de bedoeling dat elke keer dat u 'waarom' vraagt, het antwoord dat u geeft, dient als basis voor de volgende 'waarom'-vragen totdat de hoofdoorzaken van het probleem zijn geïdentificeerd. Voor problemen waarbij u geen complexe gegevens nodig heeft, gebruikt u de eenvoudige tool 5 Whys. Deze aanpak is toepasbaar in Six Sigma om de uitkomsten van een Pareto-diagram grondig te onderzoeken.
#3. Spreidingsplotdiagram
Dit is een tweedimensionale grafiek van een set gegevens. Om hun verband te vinden, geeft het spreidingsdiagram paren numerieke gegevens weer met één variabele op elke as. Six Sigma maakt er uitgebreid gebruik van omdat het niet-lineaire relaties tussen variabelen kan weergeven. In Six Sigma zijn spreidingsdiagrammen een gebruikelijke techniek voor probleemanalyse. Bovendien geven spreidingsplots de relaties tussen de variabelen weer.
Er zijn over het algemeen drie soorten correlatie: positief, negatief en geen correlatie. Correlatie is de term die wordt gebruikt om deze relatie te beschrijven. In Six Sigma laat een spreidingsdiagram zien of er een positief, negatief of geen verband is tussen een probleem en een oorzaak. Dit maakt het voor kwaliteitsteams dus gemakkelijker om te bepalen welke fictieve oorzaak de grootste impact heeft op een probleem en welke je als eerste moet oplossen.
#4. Fault Tree Analyse (FTA)
Een van de nuttigere hulpmiddelen bij het onderzoeken van Lean Six Sigma-problemen is foutenboomanalyse (FTA), een grafisch hulpmiddel. FTA onderzoekt de redenen voor fouten op systeemniveau. Terwijl risico's worden gerangschikt met behulp van een foutenboomanalyse, waardoor de grootste risico's als eerste kunnen worden aangepakt. Het maakt in wezen gebruik van een top-down-methodologie om de storingen op componentniveau (basisgebeurtenis) te detecteren die leiden tot de storing op systeemniveau (topgebeurtenis) door een reeks gebeurtenissen op lager niveau te combineren met behulp van booleaanse logica. Foutenboomanalyse helpt het team zich te concentreren op de meest cruciale inputvariabelen voor de cruciale outputvariabelen in een bepaald proces. Vooral wanneer gebruikt in combinatie met andere Lean Six Sigma-methoden. Om te bepalen welke storingen op componentniveau leiden tot storingen op systeemniveau, gebruikt FTA een top-downmethodiek.
#5. Visgraatdiagram
Een Ishikawa- of oorzaak-en-gevolgdiagram (visgraatdiagram) classificeert mogelijke oorzaken die voortkomen uit het oorspronkelijke probleem. Bovendien kan elke categorie in een visgraatdiagram meerdere aanvullende suboorzaken hebben. Dit hulpmiddel voor oorzaak-en-gevolganalyse dat individuen het vaakst gebruiken in Six Sigma is het visgraatdiagram. In elk Six Sigma-project is oorzaak-en-gevolganalyse een van de belangrijkste stappen.
#6. Foutmodus- en effectanalyse (FMEA)
FMEA is een techniek die wordt gebruikt om waarschijnlijke gebreken of fouten tijdens het proces en productontwerp te onderzoeken. FMEA biedt projectteams een tool in Six Sigma om de meest waarschijnlijke mislukkingen te voorspellen die een impact kunnen hebben op de consumenten. De Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) wordt gebruikt om gegevens te evalueren als onderdeel van de Six Sigma DMAIC-cyclus en helpt bij het bepalen van de mogelijke gevolgen van processtoringen.
Wat zijn de 5 redenen van RCA?
De 5 Whys-techniek is een methode om oplossingen te vinden voor problemen waarbij herhaaldelijk wordt gevraagd "waarom?" vijf keer achter elkaar. Elke keer dat u vraagt waarom er een probleem is opgetreden, dient het antwoord dat u geeft als basis voor uw volgende onderzoek, wat u dwingt steeds verder te graven in de kern van het probleem.
Met behulp van de vijf waarom-methode kan uw team zich concentreren op het identificeren van de onderliggende oorzaken van een probleem. In plaats van anderen de schuld te geven, moedigt het elk teamlid aan om suggesties voor voortdurende verbetering aan te dragen. Het geeft uw team dus de zekerheid dat het elk probleem kan oplossen en kan voorkomen dat de procedure herhaaldelijk mislukt.
Deze methode om weloverwogen beslissingen te nemen, houdt echter in dat de oorzaak-en-gevolg-verbindingen worden onderzocht die aan een bepaald probleem ten grondslag liggen. Het 5 Whys-proces richt zich op tegenmaatregelen die erop gericht zijn te voorkomen dat het probleem zich opnieuw voordoet, in plaats van een oplossing te ontwikkelen die alleen een specifiek symptoom aanpakt.
Wat is de eerste stap van RCA?
- Definieer het probleem
Het omvat het onderzoeken van de details van wat er gebeurt en het leren van de precieze symptomen van het probleem.
Voorbeeld van oorzaakanalyse
Over het algemeen is het doel van oorzaakanalyse, zoals de naam al doet vermoeden, om de oorzaak van een probleem te lokaliseren en er een oplossing voor te vinden. Hierdoor kunt u het probleem bij de bron aanpakken, waar de onderliggende oorzaak aanwezig is, in plaats van alleen de symptomen te behandelen.
Een gebroken enkel doet bijvoorbeeld veel pijn, en drugs zullen de enkels niet repareren; je hebt een ander soort behandeling nodig om een gezond genezingsproces te bevorderen. In deze illustratie is een gebroken enkel een probleem, enkelongemak is het symptoom en beschadigde botten zijn de onderliggende oorzaak. Daarom zal het ongemak pas worden verlicht als de botten zijn gerepareerd.
Deze specifieke illustratie heeft alleen betrekking op lichamelijke gezondheid, maar hoe zit het met werk? Het onderscheid tussen het aanpakken van de symptomen van een aandoening en het behandelen ervan in de gezondheidszorg is duidelijk. Hoe zit het met een uitdaging op het werk?
Het is misschien geen goed idee om alleen de symptomen te behandelen en te denken dat het probleem is opgelost. U moet stoppen en nadenken of er een belangrijkere en urgentere reden is - een dieperliggend probleem dat daar moet worden opgelost. Als je alleen de symptomen aanpakt, is het slechts een kwestie van tijd voordat er nieuwe scheuren ontstaan en de hele structuur instort.
Desalniettemin, als je diep graaft om de ware oorzaak van het probleem te achterhalen, kun je de onderliggende systemen en procedures aanpakken om het permanent te laten verdwijnen.
Conclusie
Root cause analyse helpt bedrijven bij het identificeren van de root cause van problemen, waardoor terugkerende problemen worden voorkomen. Hoewel de oorzaakanalyse eenvoudig is, is het niet altijd eenvoudig. Er is veel data en analyse voor nodig om een groot probleem te analyseren of een ingebed proces te verbeteren. Daarom heeft u het beste gereedschap nodig dat tot uw beschikking staat.
Hulpmiddelen voor root cause-analyse zijn cruciaal voor het ontdekken van fouten en hun primaire oorzaken. De organisatie kan een duurzame oplossing vinden door de oorzaak vast te stellen. En daarmee de kans op herhaling in de toekomst verkleinen of voorkomen. Bovendien is RCA cruciaal voor het creëren van een beredeneerde strategie voor het oplossen van problemen.
Gerelateerde artikelen
- DOLLARBOOMLOGO: het inspirerende verhaal achter het merk
- ROOT BEER BRANDS: de beste lijst met Root Beer-merken om te volgen in 2023, bijgewerkt !!!
- De beste professionele HAARVERF MERKEN en wat u moet weten !!!
- HOE EEN BESLISSING TE NEMEN: Effectieve begeleiding om fouten en teleurstelling te voorkomen
Referentie
