医療請求は、行われたサービスに対する請求書を作成し、顧客や保険会社に提供するプロセスです。 患者、医療提供者、支払者の間で金銭の仲介を行います。 医療提供者は、請求者なしではその業務に対して報酬を受け取ることはできません。 そこで、この用語の背後にある一般的な考え方を理解していただくために、請求プロセスをサポートする基本的な考え方とルールについて説明します。 保険契約がどのように機能するか、さまざまな支払者のカテゴリーが払い戻しプロセスにどのような影響を与えるかを知ることができます。 最後に、医療保険の相互運用性と責任に関する法律 (HIPAA)、メディケア、およびメディケイドによって課されるルールについて説明します。
医療費請求とは何ですか
医療提供者や医療提供者グループが提供する医療サービスの払い戻しを受けるために、保険会社に提出する医療請求書を作成するプロセスは、医療請求として知られています。 医療請求者は、医療サービスを請求に変換した後、請求を追跡します。 プロバイダーが完了した作業に対して組織に支払いが確実に支払われるようにするため。 熟練した医療請求担当者は、診療所や医療施設の収益を増やすことができます。
医療請求業者の仕事
医療請求者は、患者、医療提供者、保険会社 (支払者とも呼ばれます) との間で医療サービスの支払いを調整します。 請求者はまず重要なデータを収集します。 これには、患者の人口統計、医学的背景、保険ステータス、受けた治療やサービスが含まれます。
請求者は患者の医療記録と保険契約を確認して、治療がカバーされていることを確認する必要があります。 このデータを収集するために、次に医療請求書を作成し、その正確性を確認して、支払者に提出します。 支払者が請求を承認すると、請求は合意された支払い額とともに請求者に返されます。
医療費請求の方法
ただし、医療請求サイクルにはいくつかのステップがあり、数日から数か月かかる場合があります。 最優先事項は、正確な請求と迅速なフォローアップです。 大多数の州では、保険会社が保険金請求を 30 日または 45 日以内に解決することを義務付けています。 一方、支払者は保険金請求の提出期限を定めており、期限を過ぎた場合は補償が無効になります。 上訴の機会がなければ、遅延した請求は却下され、組織は補償を受ける権利を失います。
エラーは、請求サイクルのどの時点でも、収益の損失と管理労力の点でコストがかかる可能性があります。 これは、医療請求者が請求プロセスにおける自分の役割を管理することがいかに重要であるかを強調しています。 フロントエンドおよびバックエンドの請求従業員の効率は、医師の診療所と医療提供者組織の財務的安定にとって非常に重要です。 これには、病院、医療システム、手術センターが含まれます。
医療コーディングは医療請求と同じですか
医療請求とコーディングは XNUMX つの別個のプロセスですが、関連しています。 どちらも、エトナやメディケアなどの民間および政府の支払者に診断、治療、供給品について情報を提供することに関与しているため、医療業界にとって不可欠です。
医療コーダーと請求担当者は、臨床関係者と協力するため、医師の記録や手術報告書を理解するために、医学用語、解剖学、病態生理学を理解する必要があります。 医療プログラマーは請求会社で働いている場合があり、請求プロセスに参加することもあります。 小規模な診療所では、同じ人が医療コーダーと医療請求書の両方を務めることは珍しいことではありません。 請求とコーディングは同じではありませんが、どちらも医療の収益サイクルにおいて重要な役割を果たします。
仕事内容 医療請求スペシャリスト
医療請求専門家の仕事内容には、処置、検査、手術などのサービスの料金の計算と徴収が含まれます。 各セッションの後に、患者がすぐに支払いを回収できるように請求書を渡し、患者と緊密に協力して予算に最も適した支払いスケジュールを作成します。
医療費請求業者が良いと思うのはなぜですか
医療請求担当者は、病気や怪我に精通しており、高いコミュニケーション能力と医学と技術に関する優れた教育を備えている必要があります。 患者の秘密を守りながら、細部にまで特別な注意を払う必要があります。
医療請求業者は誰と協力しますか
保険請求をできるだけ早く効率的に処理するために、医療請求担当者は医師やその他の医療専門家を支援します。 医療従事者が完了した治療に対して適切な補償を受けることを保証するために、医療従事者はすべての医療施設と協力します。
バックエンドとフロントエンドの医療請求
医療請求プロセスのフロントエンド段階とバックエンド段階は、いくつかの段階に分けることができます。 患者が医師に会う前、またはサービス前の請求が行われる前に発生します。 適切な請求に必要なすべての患者対応業務は、フロントオフィスのスタッフを含め、この段階で実行されます。
患者が医師の診察を受けた後、バックエンド請求が行われます。 請求プロセスはバックオフィスで再開されます。これは、医療コーダーが職務を終了し、請求チームが患者とのやり取りを表す医療コードにアクセスできるようになると、基本的にバックエンドの活動が患者に対応しないことを意味します。
医療のフロントエンド請求
フロントエンドの医療請求を扱うスタッフは、会社で使用されている支払者の構成について知識がある必要があります。 請求者は、組織が受け入れているさまざまな支払者や医療プランを把握することで、保険の適格性を確認し、申告期限やサービスの事前承認が必要な支払者についての情報を常に得ることができます。
#1. 登録と事前登録
患者が医療提供者のオフィスに予約を入れるか、病院に登録すると、保険請求の処理が開始されます。 患者がサービスの拠点に到着すると、スタッフが人口統計情報や保険情報を尋ねたり、患者が登録フォームに記入したりすることがよくあります。
請求チームは、患者登録の標準操作手順を遵守することで、データ収集エラーをより適切に防ぐことができます。 患者の適格性と利点を評価し、事前の許可を確保する場合、正確な患者データが非常に重要です。
#2. 保険資格の確認
フロントデスクの従業員は、サービス料金を支払うために、そのサービスが患者の健康保険の対象であることを確認する必要があります。 この段階では、資格の発効日、患者の共同保険、自己負担額、控除額、および専門分野や診療場所に関連するプラン給付金を、電話または保険会社のコンピューター化された資格確認ツールを通じて確認することが含まれます。
#3. サービスポイントコレクション
資格確認中に給付金情報が発見された場合、スタッフは患者の経済的責任を認識します。 患者がチェックイン時またはチェックアウト時にフロントデスクにいる場合、請求者は自己負担金、免責金額、共同保険、または未払い残高全体を回収することができます。
#4. フォーム生成に出会う
患者とのやり取りごとに作成されるフォームは、エンカウンターフォーム、スーパービル、または料金チケットとして知られています。 フォームには、典型的なサービスのリスト (医療コード付き) と臨床医が診断を記録するスペースが含まれています。 患者の人口統計情報を追加して印刷されます。
患者に提供されるサービスの量と性質に関する情報を伝達するために使用される対面フォームは、フロントエンド ワーカーによって作成されます。 医療提供者は、患者の診察の終わりに関連するボックスにチェックを入れ、チェックしたサービスが提供され、請求の対象となることを証明するフォームに署名します。 プロバイダーが EHR および診療管理システムを使用している場合、診療フォームはおそらく電子的になります。
#5. チェックアウト
請求サイクルのこの時点で、フロントエンド担当者は必要に応じて次回の予約をスケジュールし、医師が面談フォームに記入していることを確認します。 さらに、チェックアウトでは、POS コレクションの XNUMX 回目のチャンスが提供されます。 医療コーダーはチェックアウト後に患者の医療記録を受け取り、請求対象データを医療コードに変換します。
#6. バックエンドでの医療請求
医療請求担当者は、診断についての説明を求めたり、患者との接触に関する詳細を知るために頻繁に医師と話し合います。 医療請求担当者は、CPT®、HCPCS レベル II、および ICD-10 コードと、医療記録の読み方を理解する必要があります。
＃7。 原価入力
遭遇フォームは、実行されたサービスと手順、およびその正当性について料金入力チームに通知します。 これらの料金は、サービス時に患者が受け取った支払いとともに、料金入力チームによって診療管理システムに入力されます。
診断のない受診フォームを見つけた場合、料金入力担当者はプロバイダーに詳細を問い合わせる必要があります。これは、支払者が医療提供をサポートするために必要なものです。
患者の料金を照合する場合、料金入力の責任には、すべての料金と領収書が追加されていることを確認するための料金捕捉評価も含まれます。 エンカウントフォームからの合計料金と支払額を、その日の料金入力の印刷されたシステムレポートと比較することにより、このレビューは多くの場合、その日の終わりに行われます。
医療請求スペシャリストの給与
労働統計局 (BLS) によると、医療請求とコーディングの専門家の年間報酬の中央値は 46,660 ドル、つまり時給 22.43 ドルですが、その金額を稼ぐ能力に影響を与える可能性のある要因がいくつかあります。 たとえば、ニュージャージー州の医療請求業者と医療プログラマーの年間収入は 67,130 ドルで、これは全米平均を大幅に上回っています。
さらに、AAPC によると、認定プログラマーは非認定プログラマーよりも 27% 多くの収入を得ています。 この記事では、各州でいくら稼げるか、給与が最も高い場所、医療コーダーと請求書の給与が勤務地によってどのように異なるかなど、医療請求とコーディングの賃金面について詳しく説明します。
医療請求専門研修
次の医療コーディング分類システムは、医療請求とコーディングの専門家によって使用されています。 これらのマニュアルは現場でよく活用されるため、多くの無料コースで取り上げられています。 さまざまな分類システムに使用される略語を理解しておくと、知っておく必要がある内容をカバーするコースを見つけやすくなります。
- ICD11、ICD-10-CM、および ICD-10-PCS はすべて国際疾病分類の一部です。
- CPT® は、Current Procedural Terminology の略です。
- HCPCS レベル II: 医療共通手順コーディング システム
医療請求専門家証明書
認定は必須ではありませんが、専門の医療請求担当者は、認定によって仕事の可能性が広がり、報酬が向上し、大きなキャリアアップの可能性が高まることに気づくでしょう。
さまざまな医療資格を、発行主体ごとに分類していきます。 医療請求の分野における XNUMX つの主要な認証機関である、American Medical Billing Association (AMBA) と American Association of Professional Coders (AAPC) について簡単に説明します。
#1. AMBA
AMBA は、医療請求の分野のみを専門とする業界団体です。 AMBA は、Certified Medical Rembursement Specialist (CMRS) 試験を通じて、XNUMX 年以上にわたり医療請求スペシャリストを認定してきました。
#2. AAPC
医療情報専門家のための主要な団体である American Association of Professional Coders は、主に医療コーディングに重点を置いていますが、医療請求の認定も提供しています。
Certified Professional Biller (CPBTM) 試験に合格した医療請求者は、請求業界のあらゆる側面から評価されるこの資格を取得できます。 この認定は、コース 1 ～ 4 で取り上げた CPCTM と同様、健康情報分野の専門家にとって厳しいながらも高く評価されているバロメーターです。
ニューヨークの医療請求業者の収入はいくらですか?
ニューヨークの医療請求およびコーディングのスペシャリストの年間平均収入は 54,113 ドルです。 給与を簡単に見積もる必要がある場合は、26.02 時間あたり約 XNUMX ドルになります。
医療費請求はストレスの多い仕事ですか?
医療請求とコーディングは、要求の厳しい職業になる可能性があります。 ストレスは時々受け止めきれないほど大きくなることがあります。 どんなに強い人でも、このような圧力の亀裂では弱くなる可能性があります。 ストレスの管理方法を学ばないと、ストレスは心身の健康に悪影響を与える可能性があります。
最も高額な医療費請求者は何ですか?
- 報酬コンサルタント。 給与範囲: 年間 75,001 ドルから 97,500 ドル。
- 報酬アナリスト。 給与範囲: 年間 49,500 ドルから 85,500 ドル。
最高額の医療請求とコーディングとは何ですか?
最も給与の高い医療コーディング職は、最大 75,000 ドルを稼ぐことができます。 学位は必要ありませんが、多くの雇用主は、Certified Professional Coder (CPC) 資格または医療コーディングの準学位を保持している応募者を優遇します。
医療プログラマーは XNUMX つの数字を作成できますか?
ピアレビュー担当者、スーパーバイザー、そして監査役はいずれも、経験豊富なプログラマーが収入の可能性を高めるために引き受ける可能性のある役職です。 さらに、彼らはコンサルタントとして働き、XNUMX つの数字を作り始めることもできます。 米国の医療分野で、自由と競争力のある給与の両方を提供する職業の XNUMX つは、医療コーディングです。
医療費請求業者はプログラマーよりも収入が多いのでしょうか?
医療請求専門家の年間平均収入は 54,789 ドルですが、医療請求担当者の全国平均給与は 35,246 ドルです。 その分野の経験豊富な専門家や、請求書作成者とプログラマーを兼務する人は、より高い給与を得ることができます。
まとめ
医療分野における償還問題の増大により、高度な資格と専門性を備えた医療請求担当者の需要が高まっています。 医療保険、償還手続き、請求プロセスに精通した専門家に対する強い需要があります。
世界最大の医療コーディングと請求のトレーニングおよび認定グループである AAPC は、認定されたプロの請求者になることを考えている場合に、柔軟なトレーニングの代替案を提供しています。 今すぐ、将来の医療請求と CPB 認定に向けて準備を整えてください。
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参考文献
