Diverses choses contribuent au succès de la pratique médicale. La gestion du cycle de revenus est l'une des plus cruciales. Quelle est l'importance de la gestion du cycle des revenus dans les soins de santé ? Les organisations de soins de santé peuvent s'assurer qu'elles sont correctement et rapidement rémunérées pour leurs services en utilisant la gestion du cycle des revenus, ou RCM. Bien que cela soit évidemment avantageux pour le médecin, c'est également avantageux pour le patient.
Avant d'expliquer pourquoi la sécurisation du remboursement rend le RCM si vital, définissons le RCM.
Qu'est-ce que la gestion du cycle de revenus (RCM) ?
La gestion du cycle de revenus est exactement ce que cela ressemble à une technique que les prestataires de soins de santé peuvent utiliser pour gérer les tâches administratives et cliniques de leur cycle de revenus. Le cycle de revenus commence lorsqu'un patient contacte un professionnel de la santé pour planifier un rendez-vous. Le cycle est terminé lorsque le paiement final pour le rendez-vous et le traitement est reçu.
L'objectif de la gestion du cycle de revenus est d'identifier et de résoudre les zones de friction dans le cycle de revenus du fournisseur. Les prestataires de soins peuvent maximiser les remboursements des demandes de remboursement et améliorer les revenus des services aux patients grâce à une gestion appropriée du cycle des revenus.
Avantages de la gestion du cycle des revenus des soins de santé
Une gestion efficace du cycle de revenus garantit que ces processus sont exécutés de manière approfondie et précise, ce qui permet aux fournisseurs d'éviter les retards ou les pertes de revenus. Bien que l'objectif principal du RCM soit d'augmenter les revenus des fournisseurs, il offre également des avantages supplémentaires. Ces avantages profitent à la fois aux prestataires et aux patients, augmentant la valeur des processus de gestion du cycle de revenus.
Examinons quelques-uns des avantages de la gestion du cycle de revenus.
#1. Détecter et corriger les erreurs de codage
De nombreux fournisseurs peuvent détecter plus rapidement où les erreurs se produisent dans le processus de facturation médicale en utilisant RCM. Cela réduit les risques de refus futurs, car plus de 90 % des refus de réclamation sont dus à des erreurs techniques facilement évitables, telles que des informations manquantes dans le dossier du patient ou un codage incorrect.
Lorsque ces problèmes de facturation médicale sont évités et que les réclamations sont réglées dès la première tentative, les fournisseurs reçoivent leurs paiements rapidement. Ils économisent également de l'argent en n'ayant pas à enquêter et à faire appel des réclamations rejetées.
La prévention des refus de réclamation peut entraîner des revenus supplémentaires de 5 millions de dollars pour l'hôpital moyen. Cette statistique à elle seule est suffisamment incitative pour que les entreprises de soins de santé réfléchissent à la manière dont elles peuvent améliorer la gestion de leur cycle de revenus.
#2. Charge administrative réduite
La prévention des refus de réclamation réduit également la charge administrative. Les membres du personnel administratif ont plus de temps et d'énergie pour les soins aux patients lorsqu'ils n'ont pas à consacrer du temps et de l'énergie à enquêter et à faire appel des réclamations refusées.
De plus, l'attention particulière portée par RCM aux activités frontales améliore les interactions entre le personnel administratif et les patients. La prise de rendez-vous, le remplissage du formulaire d'admission, la soumission des demandes de règlement et la facturation médicale sont tous optimisés pour offrir une expérience plus agréable à tous.
#3. Prévention de la fraude en matière de soins de santé
Un autre avantage clé du RCM est sa capacité à prévenir la fraude et l'utilisation abusive des soins de santé. Chaque année, la fraude dans le domaine de la santé coûte des milliards de dollars au secteur de la santé. Une enquête sur une fraude peut coûter cher à une entreprise de soins de santé à la fois en termes de revenus et de réputation.
Un codage médical incorrect, qu'il soit délibéré ou non, peut conduire à des enquêtes sur les fraudes en matière de soins de santé. Voici quelques exemples d'erreurs de codage courantes :
- Services qui n'ont pas été fournis
- Procédures médicalement inutiles
- Services rendus par un employé non qualifié ou mal encadré
- Procédures ou tests de mauvaise qualité
Les procédures peuvent également être codées par les fournisseurs. Upcoding revient à demander un taux de remboursement plus élevé pour des prestations qui ne le justifient pas forcément.
En mettant l'accent sur la collecte correcte des données, la facturation médicale et le codage dans la gestion du cycle des revenus, les prestataires sont beaucoup moins susceptibles d'envoyer des informations erronées (voire pas du tout) aux compagnies d'assurance. De plus, RCM peut tenir les prestataires informés des règles de santé en constante évolution, garantissant ainsi que la fraude involontaire ne soit jamais un problème.
#4. Prévenir la fraude des patients
La tromperie des patients peut également contribuer à la fraude en matière de soins de santé. Cela peut se produire de deux manières :
- Informations incorrectes – Un patient peut mentir au sujet de sa couverture d'assurance afin d'acquérir des services non couverts auxquels il n'est pas admissible. Cependant, l'une des premières tâches de la gestion du cycle de revenus est la vérification des assurances. Cela signifie que toute couverture d'assurance incorrecte sera rapidement reconnue par les employés administratifs.
- Vol d'identité médicale – L'usurpation d'identité médicale est une menace croissante dans le secteur de la santé. Cela coûte à la fois aux prestataires et aux victimes. Étant donné que la gestion du cycle de revenus commence par la vérification des informations d'un patient, tout cas d'usurpation d'identité sera découvert et traité tôt dans le processus.
Au cours de la phase de pré-autorisation du cycle de revenus, les prestataires médicaux peuvent en outre prendre des mesures supplémentaires pour vérifier l'identité d'un patient.
#5. Augmenter les revenus des établissements de santé
Les prestataires de soins de santé peuvent rapidement obtenir des paiements pour leurs services en minimisant les problèmes techniques, les refus de réclamation et les enquêtes sur les fraudes. De plus, ils peuvent économiser des milliers de dollars en corrigeant les problèmes, en faisant appel des réclamations et en détectant les fraudes.
Les prestataires pourraient investir leurs revenus excédentaires dans les soins aux patients. Après tout, l'objectif principal de tout professionnel de la santé est de fournir des soins de haute qualité aux patients.
11 étapes de gestion du cycle de revenus
Alors, qu'implique la gestion du cycle de revenus ? Les phases suivantes décrivent le processus de gestion du cycle de revenus du début à la fin :
#1. Routage des patients
La gestion du cycle de revenus commence par une « rencontre avec le patient » que, dans un monde idéal, le patient planifie à l'avance. Les exceptions à cette règle incluent les services de soins d'urgence et les services d'urgence des hôpitaux.
#2. Vérification des avantages et de l'admissibilité
Les informations d'assurance du patient sont collectées au moment de la prise de rendez-vous afin que le prestataire puisse vérifier les prestations et déterminer la couverture d'assurance. Par conséquent, si nécessaire, un engagement de planification financière peut être planifié à l'avance et les paiements appropriés des patients peuvent être perçus au moment du service.
Sous-étape de pré-autorisation
Lors de la vérification des prestations et de l'admissibilité, la compagnie d'assurance du patient peut aviser le fournisseur qu'une autorisation préalable est requise pour fournir et être remboursé pour les services au patient. L'autorisation consiste à soumettre une demande accompagnée du dossier médical à la compagnie d'assurance afin que celle-ci garantisse le remboursement d'un certain nombre de visites pour le patient.
#3. Interaction avec les patients
La rencontre avec le patient est le moment où le médecin et le patient discutent des besoins en soins de santé du patient, élaborent un plan de traitement et administrent un traitement. Le contenu de cette rencontre est enregistré dans le dossier du patient, soit électroniquement, soit sur papier, à l'aide d'un dossier de santé électronique (DSE).
Lorsque le patient arrive, la rencontre commence. L'équipe administrative du prestataire procède alors à un accueil des patients. Cela comprend la vérification de toutes les informations démographiques, d'assurance et d'antécédents médicaux du patient. Si l'interaction est en face à face, ils peuvent également faire des copies des cartes d'assurance et des permis de conduire à ce moment-là.
#4. Transcription médicale facultative
Plutôt que de capturer immédiatement des informations dans le dossier du patient, le médecin dicte des notes qui sont transmises à un tiers qui transcrit ces notes dans un dossier médical qui peut être téléchargé ou enregistré dans le dossier du patient.
#5. Codage des dossiers médicaux
Le codage consiste à examiner les documents de rencontre avec les patients et à les transformer en codes de procédure et en codes de diagnostic. Les codes de procédure (CPT) sont des codes médicaux à cinq chiffres qui représentent les services qu'un professionnel de la santé peut fournir. Codes de diagnostic (ICD10) - sont des catégories de maladies qui reflètent les affections ou les maladies qui ont conduit le patient à consulter un médecin. De nombreuses pratiques de soins de santé sous-traiteront cette étape à des codeurs médicaux.
#6. La capture des frais / Génération et soumission des réclamations
C'est la partie la plus importante du cycle des revenus. Tous les services fournis sont convertis en codes CPT et ICD10 appropriés et combinés avec les informations démographiques et d'assurance du patient, ainsi que les informations sur le fournisseur et l'établissement, pour créer une demande qui est envoyée à une compagnie d'assurance pour remboursement.
#7. Encaissement et comptabilisation des paiements
L'affichage des paiements est un mécanisme de facturation médicale qui enregistre la communication des décisions d'assurance au cas par cas. S'il y a une part du patient du coût après le paiement, ces fonds seront transférés au patient et les relevés des patients seront envoyés par la poste pour percevoir cet argent.
#8. Facturation des services supplémentaires
Si un patient a plusieurs assurances, le solde est transféré à l'assurance secondaire pour paiement une fois que l'assurance d'origine a statué sur la demande. De nombreuses compagnies d'assurance transfèrent également automatiquement la dette à un payeur secondaire ou tertiaire à condition que l'information soit disponible dans leur système.
#9. Facturation des patients
Si le règlement de la réclamation se termine par un refus, celui-ci est affiché sur la réclamation, ce qui permet à un expert en facturation médicale d'évaluer les raisons du non-paiement et de prendre les mesures nécessaires pour faire appel et traiter à nouveau la réclamation si nécessaire. Si cela est dû à des services non couverts, le solde restant est transmis au patient afin de demander le paiement du patient. Il est également connu sous le nom de facturation du patient ou de traitement des relevés.
#10. Comptes à payer
Les comptes clients (AR) font référence à la somme due à un fournisseur pour des services rendus dans le passé et qui n'a pas encore été collectée. Il s'agit d'une mesure des charges non perçues. La mission de l'équipe AR est de recouvrer les réclamations d'assurance en attente ou refusées partiellement / insuffisamment payées.
Le suivi est la clé des comptes clients, et il peut prendre deux formes : a) le suivi de l'assurance, qui consiste à encaisser le paiement de la compagnie d'assurance, et b) le suivi du patient, qui consiste à encaisser tout impayé qui est la responsabilité financière du patient (copaiements, coassurance ou autres frais médicaux remboursables).
#11. Gestion du déni
La gestion des refus se produit lorsqu'une demande est refusée parce qu'elle a été sous-payée ou qu'elle a un codage incorrect.
Il vient après le paiement/l'encaissement. Ceci est accompli en enquêtant sur la raison du refus/du sous-paiement et en effectuant un suivi téléphonique avec le transporteur/le patient.
Certaines ou toutes les étapes énumérées ci-dessus peuvent être complétées par des facturateurs médicaux dans le cadre du processus de gestion du cycle de revenus.
Mesures RCM auxquelles prêter attention
Une bonne gestion du cycle de revenus signifie atteindre ou dépasser la ligne de base dans de nombreux critères clés de la MRC. Les facturiers médicaux doivent prendre en compte les mesures suivantes :
- Remboursement hebdomadaire total des frais médicaux
- Jours moyens pour obtenir le paiement
- Le taux de refus
- Créances sur les assurances et les patients de plus de 60 jours
Tableaux de bord pour RCM
Des tableaux de bord RCM appropriés peuvent compléter les KPI en vous permettant de visualiser les performances du processus RCM de votre organisation de santé. Les tableaux de bord RCM sont essentiels pour surveiller les performances de votre RCM en temps réel. Différents affichages de tableau de bord, tels que par médecin, date ou assurance, peuvent vous aider à maximiser le remboursement d'assurance pour votre entreprise de soins de santé.
Défis de gestion du cycle de revenus
Nous avons parlé de l'importance de vérifier à l'avance les informations médicales d'un patient qui arrive et son admissibilité à l'assurance. Mais qu'en est-il du suivi de la gestion du cycle des revenus ?
Pour obtenir des paiements dans les délais, il est essentiel de communiquer fréquemment et efficacement avec les compagnies d'assurance maladie. La procédure de réclamation est un aspect clé de cette communication. Une compagnie d'assurance-maladie ne paiera pas une pratique médicale jusqu'à ce qu'une réclamation décrivant les soins du patient soit soumise correctement.
Quelles sont certaines des causes des refus de réclamation ou des paiements en souffrance ?
Pour faciliter le remboursement, la réclamation doit inclure toutes les informations pertinentes et utiliser les codes médicaux acceptés à l'échelle mondiale afin que les assureurs puissent catégoriser les services fournis.
Un cabinet financièrement viable doit disposer d'un système ou d'un logiciel capable de créer des données sur l'état des réclamations et de lisser les retours de revenus. Cela peut également réduire les erreurs humaines causées par la saisie manuelle des données.
Dans les rapports trimestriels, une augmentation des réclamations refusées ou contestées peut indiquer que votre système de gestion des réclamations est inefficace. Si vous vivez cette situation, il est temps de commencer à réfléchir à la manière dont votre entreprise pourrait améliorer la gestion de son cycle de revenus.
Identifiez les points problématiques et les goulots d'étranglement dans le cycle de revenus pour ce faire. Examinez attentivement les pièges potentiels, tels que :
- Les réclamations qui ont été mal classées en raison de problèmes de facturation médicale, de données manquantes sur les patients ou simplement de fautes de frappe.
- Relevés de charges incomplets et ne résumant pas adéquatement les soins prodigués.
- Les factures impayées de patients qui ne saisissent peut-être pas leur responsabilité sont collectées lentement et de manière inefficace.
- Un arriéré administratif de réclamations non déposées entraîne des paiements en retard ou impayés.
Alors, quelle est l'importance de la gestion du cycle de revenus ? Selon Becker's Hospital Review, 90 % des refus de réclamation sont évitables et 67 % peuvent être convertis en revenus récupérés. En réduisant le nombre d'erreurs dans le processus de réclamation, les rapports sur les revenus d'un cabinet de soins de santé peuvent refléter plus précisément les services qu'il offre et sa viabilité financière.
La réglementation des soins de santé change
La réglementation dans le secteur de la santé évolue constamment pour refléter les nouvelles initiatives gouvernementales. Par conséquent, les fournisseurs de soins de santé doivent être adaptables dans leur pratique et leurs processus.
Se tenir au courant de l'évolution constante de la législation garantit que le cabinet fournit non seulement les meilleurs soins possibles aux patients, mais également que ses opérations financières fonctionnent efficacement et que les paiements sont perçus sans retard inutile.
Les nouvelles lois obligeant les praticiens à adopter l'une des deux structures de paiement sont un exemple de législation qui influence directement les remboursements des soins de santé :
- Le paradigme classique de la rémunération à l'acte, dans lequel les prestataires sont payés en fonction des services qu'ils proposent.
- Un modèle de rémunération au rendement met l'accent sur la qualité des soins et encourage les meilleures pratiques, la satisfaction des patients et d'autres éléments que le modèle de rémunération à l'acte ne prend pas en compte.
Alors que le modèle de rémunération à l'acte représente toujours une part substantielle des revenus des soins de santé, le passage croissant à la rémunération à la performance pousse les cliniciens à explorer de nouveaux aspects de leurs performances et comment ils peuvent affecter la rémunération. Garder les règles de votre pratique à jour avec le scénario changeant peut garantir qu'un problème de remboursement ne vous surprendra jamais.
Comment l'externalisation de la gestion du cycle de revenus peut vous aider
Les nombreux éléments mobiles complexes d'un cycle de revenus peuvent être difficiles à naviguer. Avoir un bon système de gestion du cycle de revenus en place revient à utiliser un GPS automatique qui vous guide vers la prochaine étape du processus de remboursement. De plus, l'intégration d'éléments dans vos contrats de payeur qui garantissent que vous êtes payé ce que vous valez - et payé à temps - peut réduire considérablement le nombre de refus de réclamation auxquels vous faites face.
Conclusion
Alors, quelle est l'importance de la gestion du cycle de revenus ? L'objectif primordial de RCM d'améliorer les revenus des fournisseurs donne la priorité au patient par-dessus tout. La gestion du cycle de revenus augmente les revenus des prestataires tout en réduisant le temps consacré aux tâches administratives et cliniques. Cela signifie allouer plus de ressources et de temps aux soins axés sur la valeur pour le patient et son traitement.
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Bibliographie
