根本原因分析:方法、示例、工具和模板

根本原因分析
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将根本原因分析与更广泛的全面质量管理 (TQM) 领域联系起来是安全的。 根本原因分析、问题解决和问题分析是 TQM 发展的方式。 根本原因分析方法解决了导致不良结果和纠正措施的事件的根本原因。 可以使用结构化的辅助团队方法进行开发。 因此,使用 RCA 程序,您可以确定导致事件发生的过程和系统缺陷以及将来如何避免它们。 这对于持续改进和更全面的问题解决方法至关重要。 因此,根本原因分析是组织持续改进工作的基本支柱之一。 我们还通过示例讨论了原因根源分析工具、方法和模板。

根本原因分析

根本原因分析 (RCA) 是确定导致问题的潜在因素的过程。 RCA 的前提是系统预防和根本原因分析比局部治疗症状和扑灭火焰产生更好的结果。 您可以使用各种想法、技术和方法进行根本原因分析,以找出事件或趋势的根本原因。 除了简单的因果关系之外,RCA 还可以识别失败或最初引发问题的流程或系统。

根本原因分析的重要性

根本原因分析的目标是确定组织必须解决哪些问题才能改善其运营并实现其目标。 因此,必须深入问题的根源以制定更好的解决方案。

如果企业进行根本原因分析并使用正确的解决方案,则企业不太可能再次发生相同或相似的问题和事件。 通过这样做,企业可以降低事故对工人、社区或环境造成伤害的可能性。 因此,企业可以在业务中断、额外监管费用、审计和应急响应等方面节省资金。

同样重要的是要注意,当组织优先于预防而不是单独治疗症状时,可以赢得公众信任。 无事故历史可以用作招聘和留住人才的工具,加强安全文化。

根本原因的类型

可能影响情况的根本原因分为三种基本类别,包括:

  • 物理原因: 这些可能是由任何系统的物理部件问题引起的,例如硬件故障和设备故障。
  • 人为原因: 由于缺乏完成任务的知识和能力而导致的人为错误是可能的。
  • 组织原因: 当企业使用有缺陷或不充分的系统或程序时,可能会发生这种情况,这可能导致给出完整的指示、做出错误的决定以及妥善处理人员和财产的情况。

根本原因分析方法

确定问题或事件的根本原因。 根本原因分析使用多种方法和策略,就像更广泛的 RCA 过程本身一样。

#1。 变更分析

这种 RCA 方法,有时称为变更影响分析,分析偏离规范的情况,以查明差异的根本原因。 它检查对人员、工具、设施和信息所做的调整,以及其他可能影响系统性能的因素。

#2。 因果分析

这种策略是一种 RCA 方法,也称为因果树分析,需要记下并以图形方式说明导致特定问题事件的每个条件和操作(或因果因素)。

#3。 事件分析

这种偶尔与因果因素分析一起使用的 RCA 技术需要快速收集证据,以便为导致问题事件的事件和情况建立时间表。 然后,团队可以确定促成因素和起因因素。 像爆炸这样的事件经常是事件分析的主题。

#4。 壁垒分析

障碍分析是一种在安全事件中经常使用的RCA方法。 它基于这样一种想法,即如果正确的障碍已经到位,问题可能已经被识别和避免。 障碍分析检查某些危险带来的许多后果,并研究障碍(或控制)无法阻止事故的原因。

#5。 “5个为什么”分析

丰田在 5 年代流行的 1970 个为什么分析是一种 RCA 方法,它使用户能够通过询问“为什么?”来快速识别问题的根本原因。 和“是什么导致了这个问题?” 多达五次。

#6。 鱼骨石川图

Ishikawa 图通常称为因果图,是一种 RCA 分析工具,用于查看导致问题的事件原因。 “鱼骨图”因其将大量原因组织成相关子类别的方式而得名,其形状像鱼的骨架。 这种将事情放在一起的方法有助于找出哪些根本原因最有可能成为主要问题。

#7。 Kepner-Tregoe 的根本原因分析 

此 RCA 模型中解决问题的四个阶段——情况分析、问题分析、解决方案分析和潜在问题分析——有时被称为 KT 方法,需要将问题与决策分开。

#8。 帕累托分析

帕累托分析方法选择提供最大收益的解决方案,并以帕累托原则命名,该原则指出 80% 的问题源于 20% 的原因。

因为它们查明了问题的根本原因并提供了潜在补救措施的列表,所以其中一些方法和程序也称为“树”图或分析。 例如,“变更树分析”是“变更分析”的另一个名称,因为您可以使用树图来描述变更的原因和影响。

根本原因分析的四个步骤是什么?

典型根本原因分析的四个步骤

  • 确定可能的原因
  • 找到问题的根源
  • 确定沟通问题。
  • 优先考虑沟通中的挑战。

傻瓜的根本原因分析是什么?

一种称为根本原因分析 (RCA) 的工具可用于确定事件发生的内容、方式和原因,以便在未来采取预防措施。 RCA 还可用于查明需要系统性变革的领域。

根本原因分析的 6 PS 是什么?

原因通常分为六大类,称为 6 P。

  • 同事与员工
  • 工艺
  • 曲目
  • 产品
  • 策略
  • 地方

根本原因分析工具

根本原因分析 (RCA) 是一种用于查找问题根本原因和解决问题的系统方法的程序。 根本原因分析的基础是相信良好的管理应该在问题蔓延到整个组织并干扰其运营之前找到一种方法来阻止问题。

质量管理解决问题过程中最重要的方面之一是根本原因分析。 由于根本原因分析是定义、测量、分析、改进和控制 (DMAIC) 阶段的重要组成部分,因此它是六西格码方法的重要组成部分。

在确定问题的根本原因的过程中应用了六种主要的根本原因分析工具。

#1。 帕累托图

帕累托图是一种条形图,其中条形从最常到最不常排列,从左到右阅读。 问题的严重性或频率由条形的高度表示。 帕累托图将质量改进小组的注意力引向最重要的变革领域。 根本原因分析是六西格码过程中的关键步骤,该过程使用帕累托图来识别问题和潜在的解决方案。 您可以使用步骤 X、Y 和 Z 制作帕累托图。

#2。 5个为什么

5 个为什么方法通过提出一系列问题来揭示问题的根本原因。 基本上,每次您问“为什么”时,您提供的回答都将作为后续“为什么”问题的基础,直到确定问题的根本原因。 对于不需要复杂数据的问题,请使用 5 个为什么简单工具。 此方法适用于六西格码以彻底检查帕累托图的结果。

#3。 散点图

这是一组数据的二维图。 为了找到它们之间的联系,散点图绘制了一对数值数据,每个轴上有一个变量。 六西格码广泛使用它,因为它可以显示变量之间的非线性关系。 在六西格码中,散点图是一种常见的问题分析技术。 此外,散点图显示变量之间的关系。

一般有三种相关性:正相关、负相关和无相关。 相关性是用来描述这种关系的术语。 在六西格码中,散点图将显示问题与原因之间是否存在正相关、负相关或无相关。 因此,这使质量团队更容易确定哪个虚构原因对问题的影响最大,以及您需要首先解决哪个。

#4。 故障树分析(FTA)

精益六西格码问题调查中更有用的工具之一是故障树分析 (FTA),它是一种图形工具。 FTA 调查系统级错误的原因。 虽然使用故障树分析对风险进行排序,但可以首先解决最大的风险。 它本质上采用自上而下的方法,通过使用布尔逻辑组合一系列较低级别的事件来检测导致系统级故障(顶级事件)的组件级故障(基本事件)。 故障树分析帮助团队将注意力集中在给定过程中最关键的输入变量和关键输出变量上。 尤其是与其他精益六西格码方法结合使用时。 为了确定导致系统级故障的组件级故障,FTA 使用自上而下的方法。

#5。 鱼骨图

石川图或因果图(鱼骨图)对源自原始问题的潜在原因进行分类。 此外,鱼骨图中的每个类别都可能有几个额外的子原因。 个人在六西格码中使用频率最高的这种因果分析工具就是鱼骨图。 在任何六西格码项目中,因果分析都是最重要的步骤之一。

#6。 故障模式和影响分析 (FMEA) 

FMEA 是一种用于调查过程和产品设计过程中可能存在的缺陷或故障的技术。 FMEA 为项目团队提供了一个六西格码工具来预测可能对消费者产生影响的最有可能的故障。 故障模式和影响分析 (FMEA) 用于评估作为六西格码 DMAIC 循环的一部分的数据,它有助于确定过程故障的潜在后果。

RCA 的 5 个为什么是什么?

5 个为什么技术是一种寻找解决方案的方法,涉及反复问“为什么?” 连续五次。 每次询问为什么会出现问题时,你提供的答案都会成为你后续询问的基础,这迫使你越来越深入地探究问题的根源。

使用五个为什么方法,您的团队可以专注于确定任何问题的根本原因。 它不是责备他人,而是鼓励每个团队成员为持续改进提供建议。 因此,它可以让您的团队确信它可以解决任何问题并阻止程序反复失败。

然而,这种做出明智决策的方法需要调查特定问题背后的因果关系。 5 个为什么过程侧重于旨在防止问题再次发生的对策,而不是开发仅针对特定症状的解决方案。

Rca的第一步是什么?

  • 定义问题

它涉及检查正在发生的事情的细节并了解问题的确切症状。

根本原因分析示例

通常,根本原因分析的目标,顾名思义,就是找出问题的原因并找到解决方案。 这使您可以从根本原因存在的源头解决问题,而不仅仅是治疗其症状。

例如,脚踝骨折会很疼,而且药物无法修复脚踝; 您将需要一种不同的治疗方法来促进健康的愈合过程。 在此图中,脚踝骨折是一个问题,脚踝不适是症状,骨骼受损是根本原因。 因此,直到骨骼修复后,不适才会得到缓解。

这个特殊的例子只涉及身体健康,但工作呢? 解决症状和在医疗保健中治疗症状之间的区别很简单。 那么工作中的挑战呢?

只治疗症状并认为问题已经解决可能不是一个好主意。 你需要停下来想想是否有更重要和更紧迫的原因——一个更深层次的问题需要在那里解决。 如果您只是解决症状,那么出现更多裂缝和整个结构倒塌只是时间问题。 

然而,如果您深入挖掘以确定问题的真正根源,您可以解决底层系统和程序,使其永久消失。

结论

根本原因分析可帮助公司确定问题的根本原因,这有助于防止问题再次发生。 尽管根本原因分析很简单,但并不总是那么简单。 分析一个大问题或改进一个嵌入式过程需要大量的数据和分析。 因此,您需要最好的工具供您使用。

根本原因分析工具对于发现故障及其主要原因至关重要。 组织可以通过确定根本原因找到持久的解决方案。 从而减少或防止未来再次发生的可能性。 此外,RCA 对于创建合理的问题解决策略至关重要。

参考文献

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