Nhiều thứ góp phần vào sự thành công của thực hành y tế. Quản lý chu kỳ doanh thu là một trong những điều quan trọng nhất. Tầm quan trọng của quản lý chu kỳ doanh thu trong chăm sóc sức khỏe là gì? Các tổ chức chăm sóc sức khỏe có thể đảm bảo rằng họ được đền bù hợp lý và nhanh chóng cho các dịch vụ của mình bằng cách sử dụng quản lý chu kỳ doanh thu hoặc RCM. Trong khi điều này rõ ràng là có lợi cho bác sĩ, nó cũng có lợi cho bệnh nhân.
Trước khi tìm hiểu lý do tại sao việc đảm bảo hoàn trả lại khiến RCM trở nên quan trọng đến vậy, hãy cùng định nghĩa RCM.
Quản lý chu kỳ doanh thu (RCM) là gì?
Quản lý chu kỳ doanh thu chính xác là kỹ thuật mà các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể sử dụng để quản lý các nhiệm vụ hành chính và lâm sàng trong chu kỳ doanh thu của họ. Chu kỳ doanh thu bắt đầu khi một bệnh nhân liên hệ với bác sĩ chăm sóc sức khỏe để lên kế hoạch cho một cuộc hẹn. Chu kỳ được hoàn thành khi nhận được khoản thanh toán cuối cùng cho cuộc hẹn và điều trị.
Mục đích của quản lý chu kỳ doanh thu là xác định và giải quyết bất kỳ lĩnh vực xung đột nào trong chu kỳ doanh thu của nhà cung cấp. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc có thể tối đa hóa các khoản bồi hoàn yêu cầu và cải thiện doanh thu dịch vụ bệnh nhân thông qua quản lý chu kỳ doanh thu phù hợp.
Lợi ích của quản lý chu kỳ doanh thu chăm sóc sức khỏe
Quản lý chu kỳ doanh thu hiệu quả đảm bảo rằng các quy trình này được hoàn thành kỹ lưỡng và chính xác, cho phép các nhà cung cấp ngăn chặn sự chậm trễ hoặc thất thoát doanh thu. Mặc dù mục đích chính của RCM là nâng cao doanh thu của nhà cung cấp, nhưng nó cũng cung cấp các lợi ích bổ sung. Những lợi ích này mang lại lợi ích cho cả nhà cung cấp và bệnh nhân, làm tăng giá trị của các quy trình quản lý chu trình doanh thu.
Hãy xem xét một số ưu điểm của quản lý chu kỳ doanh thu.
#1. Phát hiện và sửa lỗi mã hóa
Nhiều nhà cung cấp có thể phát hiện nhanh hơn nơi xảy ra lỗi trong quy trình thanh toán y tế bằng cách sử dụng RCM. Điều này làm giảm khả năng bị từ chối trong tương lai vì hơn 90% trường hợp bị từ chối yêu cầu là do lỗi kỹ thuật có thể tránh được dễ dàng, chẳng hạn như thiếu thông tin trong biểu đồ của bệnh nhân hoặc mã hóa không chính xác.
Khi tránh được những vấn đề về thanh toán y tế này và các yêu cầu thanh toán được xóa ngay lần thử đầu tiên, các nhà cung cấp dịch vụ sẽ nhanh chóng nhận được khoản thanh toán của họ. Họ cũng tiết kiệm tiền bằng cách không phải điều tra và kháng cáo các xác nhận quyền sở hữu không được phép.
Phòng ngừa từ chối yêu cầu bồi thường có thể mang lại thêm 5 triệu đô la doanh thu cho bệnh viện trung bình. Chỉ riêng thống kê này đã đủ khuyến khích các doanh nghiệp chăm sóc sức khỏe xem xét cách họ có thể tăng cường quản lý chu kỳ doanh thu của mình.
#2. Giảm gánh nặng hành chính
Ngăn chặn từ chối yêu cầu cũng làm giảm tải hành chính. Các nhân viên hành chính có nhiều thời gian và năng lượng hơn để chăm sóc bệnh nhân khi họ không phải dành thời gian và năng lượng để điều tra và kháng cáo các yêu cầu bị từ chối.
Hơn nữa, sự chú ý đặc biệt của RCM đối với các hoạt động đầu cuối giúp cải thiện sự tương tác giữa nhân viên hành chính và bệnh nhân. Lên lịch hẹn, hoàn thành biểu mẫu tiếp nhận, gửi yêu cầu và thanh toán y tế đều được tối ưu hóa để mang lại trải nghiệm thú vị hơn cho tất cả mọi người.
#3. Ngăn chặn gian lận chăm sóc sức khỏe
Một ưu điểm quan trọng khác của RCM là khả năng ngăn chặn gian lận và lạm dụng chăm sóc sức khỏe. Hàng năm, gian lận chăm sóc sức khỏe gây thiệt hại cho ngành kinh doanh chăm sóc sức khỏe hàng tỷ đô la. Một cuộc điều tra gian lận có thể khiến công ty chăm sóc sức khỏe phải trả giá cả về doanh thu và danh tiếng.
Mã hóa y tế không chính xác, dù cố ý hay vô ý, có thể dẫn đến các cuộc điều tra gian lận chăm sóc sức khỏe. Một số ví dụ về các lỗi mã hóa phổ biến bao gồm lập hóa đơn cho:
- Dịch vụ không được cung cấp
- Các thủ tục không cần thiết về mặt y tế
- Các dịch vụ được cung cấp bởi một nhân viên không đủ tiêu chuẩn hoặc được giám sát kém
- Thủ tục hoặc xét nghiệm kém chất lượng
Các thủ tục cũng có thể được mã hóa bởi các nhà cung cấp. Upcoding có nghĩa là yêu cầu tỷ lệ hoàn trả cao hơn cho các dịch vụ không nhất thiết phải đảm bảo điều đó.
Với việc nhấn mạnh vào việc thu thập dữ liệu chính xác, thanh toán y tế và mã hóa trong quản lý chu kỳ doanh thu, các nhà cung cấp ít có khả năng gửi thông tin sai (nếu có) cho các công ty bảo hiểm. Hơn nữa, RCM có thể cập nhật cho các nhà cung cấp về các quy tắc chăm sóc sức khỏe luôn thay đổi, đảm bảo rằng gian lận ngoài ý muốn không bao giờ là vấn đề.
#4. Ngăn ngừa gian lận bệnh nhân
Lừa dối bệnh nhân cũng có thể góp phần vào gian lận chăm sóc sức khỏe. Điều này có thể xảy ra theo hai cách:
- Thông tin không chính xác - Một bệnh nhân có thể nói dối về phạm vi bảo hiểm của họ để nhận được các dịch vụ không được bảo hiểm mà họ không đủ điều kiện. Tuy nhiên, một trong những nhiệm vụ đầu tiên trong quản lý chu kỳ doanh thu là xác minh bảo hiểm. Điều này có nghĩa là bất kỳ phạm vi bảo hiểm không chính xác nào sẽ được nhân viên hành chính nhanh chóng nhận ra.
- Trộm cắp danh tính y tế – Trộm cắp danh tính y tế là một mối đe dọa đang gia tăng trong ngành kinh doanh chăm sóc sức khỏe. Nó chi phí cả nhà cung cấp và nạn nhân. Bởi vì quản lý chu kỳ doanh thu bắt đầu bằng việc xác minh thông tin của bệnh nhân, mọi trường hợp đánh cắp danh tính sẽ được phát hiện và giải quyết sớm trong quy trình.
Trong giai đoạn ủy quyền trước của chu kỳ doanh thu, các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể thực hiện thêm các bước khác để xác minh danh tính của bệnh nhân.
#5. Tăng doanh thu của các cơ sở chăm sóc sức khỏe
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể nhanh chóng nhận được khoản thanh toán cho các dịch vụ của họ bằng cách giảm thiểu các sự cố kỹ thuật, từ chối yêu cầu và điều tra gian lận. Hơn nữa, họ có thể tiết kiệm hàng ngàn đô la khi khắc phục sự cố, khiếu nại khiếu nại và phát hiện gian lận.
Các nhà cung cấp có thể đầu tư doanh thu thặng dư của họ vào việc chăm sóc bệnh nhân. Rốt cuộc, mục tiêu chính của bất kỳ chuyên gia chăm sóc sức khỏe nào là cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân chất lượng cao.
11 Bước Quản lý Chu kỳ Doanh thu
Vì vậy, quản lý chu kỳ doanh thu bao gồm những gì? Các giai đoạn sau phác thảo Quy trình quản lý chu kỳ doanh thu từ đầu đến cuối:
#1. Định tuyến bệnh nhân
Quản lý chu kỳ doanh thu bắt đầu bằng một “cuộc gặp gỡ của bệnh nhân”, trong một thế giới lý tưởng, bệnh nhân lên lịch trước. Các trường hợp ngoại lệ đối với quy tắc này bao gồm Khoa Cấp cứu Bệnh viện và Chăm sóc Khẩn cấp.
#2. Xác minh lợi ích và tính đủ điều kiện
Thông tin bảo hiểm của bệnh nhân được thu thập tại thời điểm đặt lịch để nhà cung cấp có thể kiểm tra các quyền lợi và xác định phạm vi bảo hiểm. Do đó, nếu cần thiết, một cam kết lập kế hoạch tài chính có thể được lên lịch trước và các khoản thanh toán phù hợp của bệnh nhân có thể được thu tại thời điểm cung cấp dịch vụ.
Bước phụ ủy quyền trước
Trong quá trình xác minh Quyền lợi và Tính đủ điều kiện, công ty bảo hiểm của bệnh nhân có thể thông báo cho nhà cung cấp rằng cần phải có sự ủy quyền trước để cung cấp và được hoàn trả các dịch vụ cho bệnh nhân. Ủy quyền đòi hỏi phải gửi yêu cầu kèm theo Hồ sơ y tế cho công ty Bảo hiểm để công ty đảm bảo hoàn trả cho một số lần thăm khám cho bệnh nhân.
#3. Tương tác với bệnh nhân
Gặp gỡ bệnh nhân là thời điểm bác sĩ và bệnh nhân thảo luận về các yêu cầu chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân, đưa ra kế hoạch điều trị và thực hiện điều trị. Nội dung của cuộc gặp gỡ này được ghi lại trong biểu đồ của bệnh nhân, bằng điện tử hoặc trên giấy, sử dụng hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR).
Khi bệnh nhân đến, cuộc gặp gỡ bắt đầu. Sau đó, nhóm hành chính của nhà cung cấp sẽ tiến hành tiếp nhận bệnh nhân. Điều này bao gồm xác minh tất cả thông tin nhân khẩu học, bảo hiểm và lịch sử y tế của bệnh nhân. Nếu tương tác trực tiếp, họ cũng có thể sao chụp thẻ bảo hiểm và bằng lái xe vào lúc này.
#4. Phiên mã y tế tùy chọn
Thay vì nắm bắt thông tin ngay lập tức trong biểu đồ của bệnh nhân, bác sĩ sẽ viết các ghi chú được chuyển tiếp đến bên thứ ba để ghi lại các ghi chú này vào hồ sơ bệnh án có thể được tải lên hoặc lưu vào biểu đồ của bệnh nhân.
#5. Mã hóa hồ sơ y tế
Mã hóa đòi hỏi phải kiểm tra giấy tờ gặp phải của bệnh nhân và biến nó thành Mã thủ tục và Mã chẩn đoán. Mã Thủ tục (CPT) là mã y tế gồm năm chữ số đại diện cho các dịch vụ mà chuyên gia y tế có thể cung cấp. Mã chẩn đoán (ICD10) – là các loại bệnh phản ánh tình trạng ốm đau hoặc bệnh tật đã đưa bệnh nhân đến bác sĩ. Nhiều cơ sở thực hành chăm sóc sức khỏe sẽ thuê ngoài giai đoạn này cho các lập trình viên y tế.
#6. Việc nắm bắt các khoản phí / Tạo & đệ trình yêu cầu bồi thường
Đây là phần quan trọng nhất của Chu kỳ doanh thu. Tất cả các dịch vụ được cung cấp đều được chuyển đổi thành mã CPT và ICD10 thích hợp, đồng thời kết hợp với thông tin nhân khẩu học và bảo hiểm của bệnh nhân, cũng như cung cấp thông tin về cơ sở và nhà cung cấp, để xây dựng một yêu cầu được gửi đến một công ty bảo hiểm để được hoàn trả.
#7. Đăng tiền mặt và thanh toán
Đăng thanh toán là một cơ chế thanh toán y tế ghi lại thông tin liên lạc về các quyết định bảo hiểm trên cơ sở từng yêu cầu. Nếu có sự chia sẻ chi phí của bệnh nhân sau khi thanh toán được đăng, những khoản tiền này sẽ được chuyển cho bệnh nhân và bảng sao kê của bệnh nhân sẽ được gửi qua đường bưu điện để thu số tiền này.
#số 8. Thanh toán cho các dịch vụ bổ sung
Nếu bệnh nhân có nhiều bảo hiểm, số dư sẽ được chuyển sang bảo hiểm thứ cấp để thanh toán sau khi bảo hiểm ban đầu đã phân xử yêu cầu bồi thường. Nhiều công ty bảo hiểm cũng sẽ tự động chuyển khoản nợ cho người trả thứ cấp hoặc cấp ba với điều kiện thông tin có sẵn trong hệ thống của họ.
#9. Thanh toán bệnh nhân
Nếu việc xét xử yêu cầu bồi thường kết thúc bằng một quyết định từ chối, nó sẽ được hiển thị trên yêu cầu, cho phép chuyên gia thanh toán y tế đánh giá lý do không thanh toán và thực hiện các bước cần thiết để kháng cáo và xử lý lại yêu cầu nếu cần. Nếu điều này là do các dịch vụ không được bao trả, số dư còn lại sẽ được chuyển cho bệnh nhân để yêu cầu bệnh nhân thanh toán. Nó còn được gọi là Xử lý hóa đơn hoặc sao kê cho bệnh nhân.
# 10. Tài khoản phải trả
Các khoản phải thu (AR) đề cập đến số tiền nợ nhà cung cấp đối với các dịch vụ đã thực hiện trong quá khứ vẫn chưa được thu. Nó là phép đo các khoản phí chưa thu được. Nhiệm vụ của nhóm AR là thu thập các yêu cầu bảo hiểm đang chờ xử lý hoặc bị từ chối thanh toán một phần/không đầy đủ.
Theo dõi là chìa khóa đối với các khoản phải thu và có thể có hai hình thức: a) theo dõi bảo hiểm, nghĩa là thu khoản thanh toán từ công ty bảo hiểm và b) theo dõi bệnh nhân, nghĩa là thu bất kỳ khoản thanh toán chưa thanh toán nào là trách nhiệm tài chính của bệnh nhân (các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc các chi phí y tế tự trả khác).
#11. Quản lý từ chối
Quản lý từ chối xảy ra khi một yêu cầu bị từ chối vì nó được thanh toán thấp hoặc có mã hóa không chính xác.
Nó đến sau khi thanh toán / đăng tiền mặt. Nó được thực hiện bằng cách điều tra lý do từ chối/thanh toán thiếu và liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ/bệnh nhân qua điện thoại.
Một số hoặc tất cả các giai đoạn được liệt kê ở trên có thể được hoàn thành bởi người lập hóa đơn y tế như một phần của quy trình Quản lý Chu kỳ Doanh thu.
Số liệu RCM cần chú ý
Quản lý chu kỳ doanh thu phù hợp có nghĩa là đạt được hoặc vượt quá mức cơ bản trong nhiều tiêu chí RCM chính. Người lập hóa đơn y tế nên quan tâm đến các số liệu sau:
- Tổng số tiền bồi hoàn yêu cầu y tế hàng tuần
- Số ngày trung bình để nhận thanh toán
- Tỷ lệ từ chối
- Các khoản phải thu từ bảo hiểm và bệnh nhân đã quá 60 ngày
Bảng điều khiển cho RCM
Bảng điều khiển RCM thích hợp có thể bổ sung KPI bằng cách cho phép bạn trực quan hóa hiệu suất quy trình RCM của tổ chức y tế của bạn. Bảng điều khiển RCM rất cần thiết để theo dõi hiệu suất RCM của bạn trong thời gian thực. Các màn hình bảng điều khiển khác nhau, chẳng hạn như theo bác sĩ, ngày hoặc bảo hiểm, có thể giúp bạn tối đa hóa khoản bồi hoàn bảo hiểm cho doanh nghiệp chăm sóc sức khỏe của mình.
Thách thức quản lý chu kỳ doanh thu
Chúng tôi đã nói về tầm quan trọng của việc xác minh trước thông tin y tế của bệnh nhân và điều kiện bảo hiểm. Nhưng những gì về chăm sóc sau quản lý chu kỳ doanh thu?
Để có được các khoản thanh toán đúng hạn, điều quan trọng là phải liên lạc thường xuyên và hiệu quả với các công ty bảo hiểm y tế. Thủ tục khiếu nại là một khía cạnh quan trọng của thông tin liên lạc đó. Một công ty bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán cho hoạt động y tế cho đến khi yêu cầu bồi thường phác thảo việc chăm sóc bệnh nhân được gửi chính xác.
Một số nguyên nhân của việc từ chối yêu cầu bồi thường hoặc khoản thanh toán chưa thanh toán là gì?
Để tạo điều kiện hoàn trả, yêu cầu bồi thường phải bao gồm tất cả thông tin liên quan và sử dụng các mã y tế được chấp nhận trên toàn cầu để các công ty bảo hiểm có thể phân loại các dịch vụ được cung cấp.
Một phương pháp khả thi về mặt tài chính phải có sẵn một hệ thống hoặc phần mềm có thể tạo dữ liệu về các trạng thái yêu cầu và xử lý doanh thu hoàn lại. Nó cũng có thể làm giảm những sai lầm của con người do nhập dữ liệu thủ công.
Trong các báo cáo hàng quý, số lượng khiếu nại bị từ chối hoặc tranh chấp tăng lên có thể cho thấy rằng hệ thống quản lý khiếu nại của bạn không hiệu quả. Nếu bạn đang gặp phải vấn đề này, đã đến lúc bắt đầu suy nghĩ về cách công ty của bạn có thể tăng cường quản lý chu kỳ doanh thu.
Xác định các điểm vấn đề và tắc nghẽn trong chu kỳ doanh thu để thực hiện điều này. Kiểm tra những cạm bẫy tiềm năng một cách cẩn thận, chẳng hạn như:
- Khiếu nại đã bị gửi nhầm do các vấn đề về thanh toán y tế, thiếu dữ liệu bệnh nhân hoặc đơn giản là lỗi chính tả.
- Ảnh chụp phí không đầy đủ và không tóm tắt đầy đủ dịch vụ chăm sóc được cung cấp.
- Hóa đơn tồn đọng của người bệnh do không nắm được trách nhiệm nên thu hồi chậm, kém hiệu quả.
- Việc tồn đọng hành chính của các khiếu nại chưa được xử lý dẫn đến các khoản thanh toán trễ hoặc chưa thanh toán.
Vì vậy, tầm quan trọng của quản lý chu kỳ doanh thu là gì? Theo Becker's Hospital Review, 90% trường hợp bị từ chối yêu cầu bồi thường là có thể tránh được và 67% có thể được chuyển đổi thành doanh thu được phục hồi. Bằng cách giảm số lỗi trong quy trình yêu cầu bồi thường, báo cáo doanh thu của cơ sở chăm sóc sức khỏe có thể phản ánh chính xác hơn các dịch vụ mà cơ sở đó cung cấp và khả năng tài chính của cơ sở đó.
Các quy định về chăm sóc sức khỏe đang thay đổi
Các quy định trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe không ngừng phát triển để phản ánh các sáng kiến mới của chính phủ. Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải linh hoạt trong thực hành và quy trình của họ.
Luôn cập nhật luật pháp thay đổi liên tục đảm bảo rằng phòng khám không chỉ cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tốt nhất có thể mà còn đảm bảo các hoạt động tài chính của phòng khám hoạt động hiệu quả và các khoản thanh toán được thu mà không bị chậm trễ không cần thiết.
Các luật mới yêu cầu những người hành nghề áp dụng một trong hai cấu trúc thanh toán là một ví dụ về luật ảnh hưởng trực tiếp đến các khoản bồi hoàn chăm sóc sức khỏe:
- Mô hình trả phí theo dịch vụ cổ điển, trong đó các nhà cung cấp được thanh toán dựa trên các dịch vụ mà họ cung cấp.
- Mô hình trả phí theo hiệu suất nhấn mạnh chất lượng chăm sóc và khuyến khích thực hành tốt nhất, sự hài lòng của bệnh nhân và các yếu tố khác mà mô hình trả phí theo dịch vụ không xem xét.
Mặc dù mô hình tính phí theo dịch vụ vẫn chiếm một phần đáng kể trong thu nhập chăm sóc sức khỏe, nhưng xu hướng chuyển sang trả theo hiệu suất ngày càng tăng thúc đẩy các bác sĩ lâm sàng khám phá các khía cạnh mới trong hiệu suất của họ và cách chúng có thể ảnh hưởng đến khoản bồi thường. Giữ các quy tắc thực hành của bạn bắt kịp tốc độ với kịch bản thay đổi có thể đảm bảo rằng vấn đề hoàn trả không bao giờ làm bạn ngạc nhiên.
Quản lý chu kỳ doanh thu thuê ngoài có thể giúp bạn như thế nào
Nhiều yếu tố chuyển động phức tạp của chu kỳ doanh thu có thể khó điều hướng. Có sẵn một hệ thống quản lý chu kỳ doanh thu tốt cũng giống như sử dụng GPS tự động hướng dẫn bạn đến bước tiếp theo trong quy trình hoàn trả. Hơn nữa, việc kết hợp các yếu tố vào hợp đồng với bên thanh toán của bạn để đảm bảo bạn được thanh toán xứng đáng—và được thanh toán đúng hạn—có thể giảm đáng kể số lần bị từ chối yêu cầu thanh toán mà bạn phải đối mặt.
Kết luận
Vì vậy, tầm quan trọng của quản lý chu kỳ doanh thu là gì? Mục tiêu tổng thể của RCM là cải thiện doanh thu của nhà cung cấp ưu tiên bệnh nhân hơn tất cả những người khác. Quản lý chu kỳ doanh thu giúp tăng doanh thu của nhà cung cấp đồng thời giảm thời gian dành cho các nhiệm vụ hành chính và lâm sàng. Điều này có nghĩa là phân bổ nhiều nguồn lực và thời gian hơn để chăm sóc dựa trên giá trị cho bệnh nhân và việc điều trị của họ.
Bài viết liên quan
- SỰ THAM GIA CỦA BỆNH NHÂN: Định nghĩa, Phần mềm, Chiến lược & Giải pháp
- GIÁM SÁT TỪ XA: Nó Là Gì, Ứng Dụng Và Công Việc
- Phần mềm quản lý thực hành: Định nghĩa & Lựa chọn hàng đầu
- NHÂN KHẨU BỆNH NHÂN: Định nghĩa, Ví dụ & Biểu mẫu
- HÓA ĐƠN VÀ MÃ HÓA ĐƠN Y TẾ LÀ GÌ: Hiểu ý nghĩa, quy trình và khóa học
dự án
