Різноманітність речей сприяє успіху медичної практики. Управління циклом доходів є одним із найважливіших. Яке значення має управління циклом доходів у сфері охорони здоров’я? Організації охорони здоров’я можуть забезпечити належну та швидку компенсацію за свої послуги за допомогою управління циклом доходів (RCM). Хоча це, очевидно, вигідно лікарю, це також вигідно пацієнту.
Перш ніж ми розберемося, чому забезпечення відшкодування робить RCM таким життєво важливим, давайте визначимо RCM.
Що таке управління циклом доходів (RCM)?
Управління циклом доходів – це саме те, що звучить як техніка, яку постачальники медичних послуг можуть використовувати для керування адміністративними та клінічними обов’язками свого циклу доходів. Цикл доходу починається, коли пацієнт зв’язується з медичним працівником, щоб записатися на прийом. Цикл завершується, коли надійшла остаточна оплата за прийом і лікування.
Метою управління циклом доходів є виявлення та усунення будь-яких проблем у циклі доходів постачальника. Постачальники медичних послуг можуть максимізувати відшкодування за вимогами та підвищити дохід від послуг пацієнтів завдяки належному управлінню циклом доходів.
Переваги управління циклом доходів у сфері охорони здоров’я
Ефективне управління циклом надходження гарантує ретельне й точне виконання цих процесів, дозволяючи постачальникам запобігти затримкам або втратам надходжень. Хоча основною метою RCM є збільшення прибутку постачальника, він також надає додаткові переваги. Ці переваги приносять користь як постачальникам послуг, так і пацієнтам, підвищуючи цінність процесів управління циклом доходів.
Давайте розглянемо деякі переваги управління циклом доходів.
#1. Виявлення та виправлення помилок кодування
Багато постачальників послуг можуть швидше виявити помилки в процесі оплати за медичне обслуговування, використовуючи RCM. Це зменшує ймовірність майбутніх відмов, оскільки понад 90% відмов у претензіях пов’язані з технічними помилками, яких легко уникнути, наприклад, відсутність інформації в карті пацієнта або неправильне кодування.
Коли цих медичних проблем із виставленням рахунків уникають і претензії сплачуються з першої спроби, постачальники швидко отримують свої платежі. Вони також економлять гроші, оскільки їм не потрібно розслідувати та оскаржувати відхилені претензії.
Запобігання відмові в претензіях може призвести до додаткових 5 мільйонів доларів доходу для середньої лікарні. Сама по собі ця статистика є достатнім стимулом для медичних підприємств розглянути, як вони можуть покращити управління циклом доходів.
#2. Зменшення адміністративного навантаження
Запобігання відмові у претензіях також зменшує адміністративне навантаження. Адміністративний персонал має більше часу та енергії для догляду за пацієнтами, коли їм не потрібно витрачати час та енергію на розслідування та оскарження відхилених заяв.
Крім того, особлива увага RCM до зовнішньої діяльності покращує взаємодію між адміністративним персоналом і пацієнтами. Розклад записів на прийом, заповнення форми прийому, подання претензій і виставлення рахунків за медичне обслуговування оптимізовано, щоб забезпечити приємніші враження для всіх.
#3. Запобігання шахрайству в сфері охорони здоров’я
Ще однією ключовою перевагою RCM є його здатність запобігати шахрайству та зловживанням у сфері охорони здоров’я. Щороку шахрайство в сфері охорони здоров’я коштує медичному бізнесу мільярди доларів. Розслідування шахрайства може втрачати медичну фірму доходів і репутації.
Неправильне медичне кодування, навмисне чи ненавмисне, може призвести до розслідування шахрайства в сфері охорони здоров’я. Деякі приклади поширених помилок кодування включають виставлення рахунків для:
- Послуги, які не надавалися
- Процедури, які не є необхідними з медичної точки зору
- Послуги, надані некваліфікованим або погано керованим працівником
- Процедури або тести низької якості
Процедури також можуть бути оновлені постачальниками. Перекодування означає запит на вищу ставку відшкодування за послуги, які не обов’язково виправдовують це.
Завдяки наголосу на правильному зборі даних, виставленні рахунків за медичне обслуговування та кодуванні в управлінні циклом доходів, постачальники набагато менше ймовірно надсилатимуть неправдиву інформацію (якщо взагалі надсилатимуть) страховим компаніям. Крім того, RCM може інформувати постачальників про правила охорони здоров’я, що постійно змінюються, гарантуючи, що ненавмисне шахрайство ніколи не стане проблемою.
#4. Запобігання шахрайству пацієнтів
Обман пацієнтів також може сприяти шахрайству в сфері охорони здоров’я. Це може статися двома способами:
- Неправдива інформація – Пацієнт може брехати щодо свого страхового покриття, щоб отримати непокриті послуги, на які він не має права. Однак одним із першочергових завдань в управлінні циклом доходів є перевірка страхування. Це означає, що будь-яке неправильне страхове покриття буде швидко розпізнано адміністративними працівниками.
- Крадіжка медичних документів – Крадіжка медичних даних є все більшою загрозою в сфері охорони здоров’я. Це коштує як постачальникам, так і жертвам. Оскільки управління циклом доходів починається з перевірки інформації пацієнта, будь-які випадки крадіжки особистих даних будуть виявлені та розглянуті на ранніх стадіях процесу.
Під час етапу попередньої авторизації циклу доходів медичні працівники можуть додатково вжити подальших заходів для перевірки особи пацієнта.
#5. Збільшення доходів закладів охорони здоров'я
Постачальники медичних послуг можуть швидко отримувати оплату за свої послуги, зводячи до мінімуму технічні проблеми, відмови у претензіях і розслідування шахрайства. Крім того, вони можуть заощадити тисячі доларів на виправленні проблем, оскарженні претензій і виявленні шахрайства.
Постачальники можуть інвестувати свої надлишкові доходи в обслуговування пацієнтів. Адже головна мета будь-якого медичного працівника – надати пацієнтам якісну допомогу.
11 етапів управління циклом доходів
Отже, що передбачає управління циклом доходів? Наступні етапи описують процес управління циклом доходу від початку до кінця:
#1. Маршрутизація пацієнтів
Управління циклом доходів починається з «зустрічі з пацієнтом», яку в ідеальному світі пацієнт планує заздалегідь. Винятками з цього правила є відділення невідкладної медичної допомоги та лікарні швидкої допомоги.
#2. Перевірка пільг і відповідності вимогам
Інформація про страхування пацієнта збирається під час планування, щоб постачальник міг перевірити переваги та визначити страхове покриття. У результаті, якщо необхідно, фінансове планування може бути заплановано заздалегідь, а відповідні платежі пацієнта можуть бути зібрані під час обслуговування.
Підкрок попередньої авторизації
Під час перевірки пільг і відповідності страхова компанія пацієнта може повідомити постачальника про те, що для надання та отримання відшкодування послуг пацієнту необхідна попередня авторизація. Авторизація передбачає подання запиту разом із медичною документацією до страхової компанії, щоб компанія гарантувала компенсацію за кількість відвідувань пацієнта.
#3. Взаємодія з пацієнтом
Зустріч з пацієнтом — це час, коли лікар і пацієнт обговорюють потреби пацієнта щодо охорони здоров’я, розробляють план лікування та призначають лікування. Зміст цієї зустрічі записується в карту пацієнта в електронному або паперовому вигляді за допомогою електронної медичної карти (EHR).
Коли пацієнт приходить, починається зустріч. Потім адміністративна команда постачальника проводить прийом пацієнтів. Це включає перевірку всіх демографічних даних пацієнта, інформації про страхування та історії хвороби. Якщо спілкування відбувається віч-на-віч, вони також можуть робити копії страхових карток і водійських прав у цей час.
#4. Додаткова медична транскрипція
Замість того, щоб негайно фіксувати інформацію в карті пацієнта, лікар диктує нотатки, які пересилає третій стороні, яка записує ці нотатки в медичну карту, яку можна завантажити або зберегти в карті пацієнта.
#5. Кодування медичної документації
Кодування передбачає перевірку документів про випадки пацієнта та перетворення їх на коди процедур і коди діагнозів. Процедурні коди (CPT) — це п’ятизначні медичні коди, які представляють послуги, які може надати медичний працівник. Діагностичні коди (МКБ10) – це категорії захворювань, які відображають нездужання або хвороби, які привели пацієнта до лікаря. Багато медичних закладів передадуть цей етап медичним кодувальникам.
#6. Фіксація стягнень / формування та подання претензій
Це найважливіша частина циклу доходів. Усі надані послуги перетворюються на належні коди CPT та ICD10 і об’єднуються з демографічною інформацією про пацієнта та інформацією про страхування, а також інформацією про постачальника послуг і заклади, щоб скласти претензію, яка надсилається до страхової компанії для відшкодування.
#7. Оприбуткування готівки та оплати
Оприлюднення платежів – це механізм виставлення рахунків за медичну допомогу, який фіксує повідомлення про рішення щодо страхування за кожною претензією. Якщо після розміщення платежу є частка пацієнта у витратах, ці кошти будуть перераховані пацієнту, а виписки пацієнтів будуть надіслані поштою для отримання цих грошей.
#8. Виставлення рахунків за додаткові послуги
Якщо пацієнт має декілька страховок, залишок перераховується до вторинної страховки для виплати, коли первісна страховка вирішить вимогу. Багато страхових компаній також автоматично перераховують заборгованість вторинному або третинному платнику за умови, що інформація доступна в їхній системі.
#9. Плата за пацієнтів
Якщо розгляд претензії завершується відмовою, це відображається на претензії, що дозволяє експерту з медичних рахунків оцінити причини несплати та вжити необхідних заходів для оскарження та повторної обробки претензії, якщо це необхідно. Якщо це пов’язано з послугами, які не покриваються, залишок балансу передається пацієнту, щоб отримати оплату. Він також відомий як виставлення рахунків пацієнтам або обробка виписок.
№10. Кредиторська заборгованість
Дебіторська заборгованість (AR) відноситься до суми заборгованості постачальнику за надані в минулому послуги, яку ще потрібно стягнути. Це вимірювання неотриманих платежів. Місія команди AR полягає в тому, щоб зібрати частково/недостатньо оплачені страхові претензії, що очікують на розгляд або відхилені.
Подальше спостереження є ключовим для дебіторської заборгованості, і воно може мати дві форми: а) подальше спостереження за страхуванням, яке полягає у стягненні платежу від страхової компанії, і б) подальше спостереження за пацієнтом, яке полягає у стягненні будь-яких несплачених платежів, які є фінансовою відповідальністю пацієнта (доплата, співстрахування або інші медичні витрати з власної кишені).
#11. Управління відмовами
Управління відмовами відбувається, коли претензію відхилено через недоплату або неправильне кодування.
Приходить після оплати/оприбуткування готівки. Це досягається шляхом дослідження причини відмови/недоплати та подальшого зв’язку з перевізником/пацієнтом по телефону.
Деякі або всі етапи, перелічені вище, можуть бути виконані постачальниками медичних послуг у рамках процесу управління циклом доходів.
Показники RCM, на які варто звернути увагу
Належне управління циклом доходів означає досягнення або перевищення базового рівня за численними ключовими критеріями RCM. Медичні постачальники повинні звернути увагу на такі показники:
- Загальна тижнева компенсація медичних вимог
- Середня кількість днів для отримання платежу
- Швидкість відмови
- Дебіторська заборгованість від страхування та пацієнтів, вік яких перевищує 60 днів
Інформаційні панелі для RCM
Належні інформаційні панелі RCM можуть доповнювати KPI, дозволяючи візуалізувати ефективність процесу RCM вашої організації охорони здоров’я. Інформаційні панелі RCM необхідні для моніторингу продуктивності RCM у режимі реального часу. Різні відображення на інформаційній панелі, як-от лікар, дата чи страховка, можуть допомогти вам максимізувати страхове відшкодування для вашого медичного бізнесу.
Проблеми управління циклом доходів
Ми говорили про те, наскільки важливо завчасно перевірити медичну інформацію та право на страхування прибулого пацієнта. Але як щодо подальшого обслуговування циклу управління доходами?
Щоб отримувати виплати вчасно, важливо часто та ефективно спілкуватися з медичними страховими компаніями. Процедура розгляду претензій є ключовим аспектом такого спілкування. Медична страхова компанія не оплачуватиме медичну практику, доки не буде правильно подано претензію з описом лікування пацієнта.
Які деякі з причин відмови в поданні претензії або несплачених платежів?
Щоб полегшити відшкодування, претензія повинна містити всю відповідну інформацію та використовувати загальновизнані медичні коди, щоб страховики могли класифікувати надані послуги.
Фінансово життєздатна практика повинна мати систему або програмне забезпечення, яке може створювати дані про статуси претензій і згладжувати повернення прибутку. Це також може зменшити людські помилки, спричинені ручним введенням даних.
У квартальних звітах збільшення кількості відхилених або оскаржених претензій може свідчити про те, що ваша система управління претензіями неефективна. Якщо ви зіткнулися з цим, настав час почати думати про те, як ваша компанія може покращити управління циклом доходів.
Щоб це зробити, визначте проблемні точки та вузькі місця в циклі доходів. Уважно вивчіть потенційні підводні камені, наприклад:
- Претензії, які були неправильно подані через проблеми з рахунками за медичне обслуговування, відсутність даних пацієнта або просто помилки.
- Записи плати, які є неповними та неадекватно підсумовують надану допомогу.
- Неоплачені рахунки від пацієнтів, які можуть не усвідомлювати свою відповідальність, збираються повільно та неефективно.
- Адміністративна затримка неподаних претензій призводить до затримки або несплати платежів.
Отже, яке значення має управління циклом доходів? За даними Becker's Hospital Review, 90% відмов у претензіях можна уникнути, а 67% можна перетворити на відшкодування доходу. Завдяки зменшенню кількості помилок у процесі розгляду претензій звіти про доходи медичної практики можуть точніше відображати послуги, які вона пропонує, і її фінансову життєздатність.
Правила охорони здоров’я змінюються
Норми в галузі охорони здоров’я постійно розвиваються, щоб відобразити нові урядові ініціативи. У результаті постачальники медичних послуг повинні бути адаптованими у своїй практиці та процесах.
Слідкуючи за законодавством, яке постійно змінюється, гарантується, що клініка не тільки надає найкращу можливу допомогу пацієнтам, але й забезпечує ефективну фінансову діяльність, а платежі збираються без непотрібних затримок.
Нові закони, які вимагають від практикуючих лікарів прийняти одну з двох структур оплати, є одним із прикладів законодавства, яке безпосередньо впливає на відшкодування медичних послуг:
- Класична парадигма плати за послуги, за якої постачальники отримують оплату на основі послуг, які вони пропонують.
- Модель «оплата за ефективність» наголошує на якості медичної допомоги та стимулює передовий досвід, задоволеність пацієнтів та інші елементи, які не враховуються в моделі «плата за послуги».
Незважаючи на те, що модель «оплата за послуги» все ще становить значну частину доходу від охорони здоров’я, зростаючий перехід до оплати за продуктивність спонукає клініцистів досліджувати нові аспекти своєї роботи та те, як вони можуть вплинути на компенсацію. Дотримання правил вашої практики в актуальному стані зі сценарієм зміни може гарантувати, що проблема з відшкодуванням ніколи вас не здивує.
Чим вам може допомогти аутсорсинг управління доходами
Численні складні рухомі елементи циклу доходу можуть бути складними для навігації. Наявність хорошої системи управління циклом доходів — це все одно, що використовувати автоматичний GPS, який направляє вас до наступного кроку в процесі відшкодування. Крім того, включення елементів до ваших контрактів із платниками, які гарантують, що ви отримаєте виплату, яку ви варті, і оплату вчасно, може значно зменшити кількість відмов у претензіях, з якими ви стикаєтесь.
Висновок
Отже, яке значення має управління циклом доходів? Основна мета RCM – підвищення доходів постачальників – надає перевагу пацієнту над усім іншим. Управління циклом доходів збільшує доходи постачальників, одночасно скорочуючи час, витрачений на адміністративні та клінічні завдання. Це означає виділення більше ресурсів і часу на догляд за пацієнтом і його лікування на основі цінностей.
Статті по темі
- ЗАЛУЧЕННЯ ПАЦІЄНТІВ: визначення, програмне забезпечення, стратегія та рішення
- ВІДДАЛЕНИЙ МОНІТОРИНГ: що це таке, застосування та вакансії
- Програмне забезпечення для управління практикою: визначення та найкращі варіанти
- ДЕМОГРАФІЯ ПАЦІЄНТА: визначення, приклади та форма
- ЩО ТАКЕ МЕДИЧНІ РАХУНКИ ТА КОДУВАННЯ: розуміння значення, процесу та курсу
посилання
