Tıp pratiğinin başarısına çeşitli şeyler katkıda bulunur. Gelir döngüsü yönetimi en önemlilerinden biridir. Sağlık hizmetlerinde gelir döngüsü yönetiminin önemi nedir? Sağlık hizmeti kuruluşları, gelir döngüsü yönetimini veya RCM'yi kullanarak hizmetlerinin karşılığını düzgün ve hızlı bir şekilde almalarını sağlayabilir. Bu açıkça hekim için avantajlı olmakla birlikte hasta için de avantajlıdır.
Geri ödeme sağlamanın RCM'yi neden bu kadar hayati kıldığına geçmeden önce, RCM'yi tanımlayalım.
Gelir Döngüsü Yönetimi (RCM) nedir?
Gelir döngüsü yönetimi, sağlık hizmeti sağlayıcılarının gelir döngülerinin idari ve klinik görevlerini yönetmek için kullanabilecekleri bir teknik gibi görünüyor. Gelir döngüsü, bir hasta bir randevu planlamak için bir sağlık uzmanıyla iletişime geçtiğinde başlar. Randevu ve tedavi için son ödeme alındığında döngü tamamlanır.
Gelir döngüsü yönetiminin amacı, sağlayıcının gelir döngüsündeki herhangi bir sürtüşme alanını belirlemek ve çözmektir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, uygun gelir döngüsü yönetimi yoluyla talep geri ödemelerini en üst düzeye çıkarabilir ve hasta hizmet gelirini artırabilir.
Sağlık Hizmetleri Gelir Döngüsü Yönetiminin Faydaları
Etkili gelir döngüsü yönetimi, sağlayıcıların gelir gecikmelerini veya kayıplarını önlemesine izin vererek, bu süreçlerin eksiksiz ve hassas bir şekilde tamamlanmasını sağlar. RCM'nin birincil amacı sağlayıcı gelirini artırmak olsa da, ek faydalar da sağlar. Bu faydalar hem sağlayıcılara hem de hastalara fayda sağlayarak gelir döngüsü yönetimi süreçlerinin değerini artırır.
Gelir döngüsü yönetiminin bazı avantajlarına bakalım.
1 numara. Kodlama Hatalarını Tespit Etme ve Düzeltme
Birçok sağlayıcı, RCM'yi kullanarak tıbbi faturalandırma sürecinde hataların nerede oluştuğunu daha hızlı tespit edebilir. Bu, gelecekte reddedilme olasılığını azaltır çünkü talep reddedilmelerinin %90'ından fazlası, hasta çizelgesindeki eksik bilgiler veya yanlış kodlama gibi kolayca önlenebilir teknik hatalardan kaynaklanır.
Bu tıbbi fatura sorunları önlendiğinde ve talepler ilk denemede temizlendiğinde, sağlayıcılar ödemelerini hızlı bir şekilde alırlar. Ayrıca, izin verilmeyen iddiaları araştırmak ve bunlara itiraz etmek zorunda kalmayarak paradan da tasarruf ederler.
Talep reddini önleme, ortalama bir hastane için ek 5 milyon dolarlık bir gelirle sonuçlanabilir. Bu istatistik tek başına sağlık hizmeti işletmelerinin gelir döngüsü yönetimini nasıl iyileştirebileceklerini düşünmeleri için yeterli teşviktir.
2 numara. Azaltılmış İdari Yük
Talep reddinin önlenmesi idari yükü de azaltır. İdari personel, reddedilen iddiaları araştırmak ve itiraz etmek için zaman ve enerji harcamak zorunda kalmadıkları zaman, hasta bakımı için daha fazla zaman ve enerjiye sahip olur.
Ayrıca, RCM'nin ön uç faaliyetlere gösterdiği özel ilgi, idari personel ve hastalar arasındaki etkileşimleri geliştirir. Randevu planlama, giriş formu doldurma, talep gönderme ve tıbbi faturalandırma, herkes için daha keyifli bir deneyim sağlamak üzere optimize edilmiştir.
#3. Sağlık Hizmetleri Dolandırıcılığını Önleme
RCM'nin bir diğer önemli avantajı, sağlık hizmeti dolandırıcılığını ve kötüye kullanımını önleme yeteneğidir. Her yıl, sağlık hizmeti dolandırıcılığı sağlık hizmetleri sektörüne milyarlarca dolara mal oluyor. Bir dolandırıcılık soruşturması, bir sağlık firmasının hem gelirine hem de itibarına mal olabilir.
Kasıtlı veya kasıtsız yanlış tıbbi kodlama, sağlık hizmetlerinde dolandırıcılık soruşturmalarına yol açabilir. Yaygın kodlama hatalarının bazı örnekleri, aşağıdakiler için faturalandırmayı içerir:
- Verilmeyen hizmetler
- Tıbben gereksiz işlemler
- Niteliksiz veya kötü denetlenen bir çalışan tarafından verilen hizmetler
- Kalitesiz prosedürler veya testler
Prosedürler ayrıca sağlayıcılar tarafından kodlanabilir. Yukarı kodlama, zorunlu olarak garanti etmeyen hizmetler için daha yüksek bir geri ödeme oranı istemek anlamına gelir.
Gelir döngüsü yönetiminde doğru veri toplama, tıbbi faturalama ve kodlamaya yapılan vurgu ile, sağlayıcıların sigorta şirketlerine (eğer varsa) hatalı bilgi gönderme olasılığı çok daha düşüktür. Ayrıca RCM, sağlayıcıları sürekli değişen sağlık kuralları konusunda güncel tutabilir ve kasıtsız dolandırıcılığın asla sorun olmamasını sağlayabilir.
#4. Hasta Dolandırıcılığını Önleme
Hasta aldatma, sağlık hizmeti dolandırıcılığına da katkıda bulunabilir. Bu iki şekilde gerçekleşebilir:
- Yanlış bilgi - Bir hasta, uygun olmadığı, sigorta kapsamında olmayan hizmetleri almak için sigorta kapsamı hakkında yalan söyleyebilir. Bununla birlikte, gelir döngüsü yönetiminin ilk görevlerinden biri sigorta doğrulamasıdır. Bu, herhangi bir yanlış sigorta kapsamının idari çalışanlar tarafından hızlı bir şekilde tanınacağı anlamına gelir.
- Tıbbi kimlik hırsızlığı – Tıbbi kimlik hırsızlığı, sağlık sektöründe gelişmekte olan bir tehdittir. Hem sağlayıcılara hem de kurbanlara mal olur. Gelir döngüsü yönetimi, bir hastanın bilgilerinin doğrulanmasıyla başladığından, herhangi bir kimlik hırsızlığı vakası, sürecin başlarında keşfedilecek ve ele alınacaktır.
Gelir döngüsünün ön yetkilendirme aşamasında, tıbbi sağlayıcılar ayrıca bir hastanın kimliğini doğrulamak için ek adımlar atabilir.
# 5. Sağlık Kuruluşlarının Gelirlerinin Artırılması
Sağlık hizmeti sağlayıcıları, teknik sorunları, talep reddini ve dolandırıcılık soruşturmalarını en aza indirerek hizmetleri için hızla ödeme alabilirler. Ayrıca, sorunları düzeltme, iddialara itiraz etme ve dolandırıcılığı tespit etmede binlerce dolar tasarruf edebilirler.
Sağlayıcılar fazla gelirlerini hasta bakımına yatırabilirler. Sonuçta, herhangi bir sağlık profesyonelinin birincil hedefi, yüksek kaliteli hasta bakımı sunmaktır.
11 Gelir Döngüsü Yönetimi Adımı
Peki, gelir döngüsü yönetimi neleri içerir? Aşağıdaki aşamalar, Gelir Döngüsü Yönetimi Sürecini baştan sona özetlemektedir:
1 numara. Hasta Yönlendirme
Gelir Döngüsü Yönetimi, ideal bir dünyada hastanın önceden planladığı bir "hasta karşılaşması" ile başlar. Bu kuralın istisnaları, Acil Bakım ve Hastane Acil Servislerini içerir.
2 numara. Avantajların ve Uygunluğun Doğrulanması
Hastanın sigorta bilgileri, sağlayıcının faydaları kontrol edebilmesi ve sigorta kapsamını belirleyebilmesi için planlama sırasında toplanır. Sonuç olarak, gerekirse, önceden bir finansal planlama sözleşmesi planlanabilir ve hizmet sırasında uygun hasta ödemeleri tahsil edilebilir.
Ön yetkilendirme Alt Adımı
Fayda ve Uygunluk doğrulaması sırasında, hastanın sigorta şirketi, sağlayıcıya, hastaya hizmetlerin sağlanması ve bu hizmetlerin geri ödenmesi için bir ön yetkilendirmenin gerekli olduğunu bildirebilir. Yetki, şirketin hasta için bir dizi ziyaret için geri ödeme garantisi vermesi için Tıbbi Kayıtlarla birlikte Sigorta şirketine bir talep sunulmasını gerektirir.
#3. Hasta Etkileşimi
Hasta karşılaşması, doktor ve hastanın hastanın sağlık bakımı gereksinimlerini tartıştığı, bir tedavi planı tasarladığı ve tedaviyi uyguladığı zamandır. Bu karşılaşmanın içeriği, elektronik sağlık kaydı (EHR) kullanılarak elektronik olarak veya kağıt üzerinde hastanın dosyasına kaydedilir.
Hasta geldiğinde görüşme başlar. Sağlayıcının idari ekibi daha sonra hasta alımını yürütür. Bu, tüm hasta demografik, sigorta ve tıbbi geçmiş bilgilerinin doğrulanmasını içerir. Etkileşim yüz yüze ise, şu anda sigorta kartlarının ve sürücü belgelerinin kopyalarını da alabilirler.
#4. İsteğe Bağlı Tıbbi Transkripsiyon
Hekim, hastanın dosyasındaki bilgileri hemen yakalamak yerine, notları dikte eder ve bu notları hastanın dosyasına yüklenebilecek veya kaydedilebilecek bir tıbbi kayda dönüştüren üçüncü bir tarafa iletilir.
# 5. Tıbbi Kayıt Kodlama
Kodlama, hasta görüşme evraklarının incelenmesini ve bunların Prosedür Kodlarına ve Teşhis Kodlarına dönüştürülmesini gerektirir. Prosedür Kodları (CPT), bir tıp uzmanının verebileceği hizmetleri temsil eden beş haneli tıbbi kodlardır. Teşhis Kodları (ICD10) – hastayı doktora götüren rahatsızlıkları veya hastalıkları yansıtan hastalık kategorileridir. Birçok sağlık hizmeti uygulaması, bu aşamayı tıbbi kodlayıcılara devredecektir.
#6. Masrafların / Taleplerin Oluşturulması ve İletilmesi
Bu, Gelir Döngüsünün en önemli parçasıdır. Verilen tüm hizmetler, uygun CPT ve ICD10 kodlarına dönüştürülür ve geri ödeme için bir sigorta şirketine gönderilen bir talep oluşturmak üzere hasta demografik ve sigorta bilgilerinin yanı sıra sağlayıcı ve tesis bilgileriyle birleştirilir.
#7. Nakit ve ödeme kaydı
Ödeme kaydı, talep bazında sigorta kararlarının iletişimini kaydeden bir tıbbi faturalandırma mekanizmasıdır. Ödeme yapıldıktan sonra hasta payı varsa bu paralar hastaya aktarılır ve bu paranın tahsili için hasta ekstreleri postalanır.
# 8. Ekstra Hizmetler için Faturalandırma
Bir hastanın birden fazla sigortası varsa, orijinal sigorta talebi karara bağladıktan sonra bakiye ödeme için ikincil sigortaya aktarılır. Birçok sigorta şirketi, bilgilerin kendi sistemlerinde mevcut olması koşuluyla, borcu otomatik olarak ikincil veya üçüncül bir ödeyiciye aktaracaktır.
# 9. Hasta Faturalandırması
Talep kararı bir ret ile sonuçlanırsa, bu durum talepte görüntülenerek bir tıbbi faturalandırma uzmanının ödeme yapılmama nedenlerini değerlendirmesine ve gerekirse talebi temyiz etmek ve yeniden işleme koymak için gerekli adımları atmasına olanak tanır. Karşılanmayan hizmetlerden kaynaklanıyorsa kalan bakiye hastaya aktarılarak hasta ödemesi talep edilir. Hasta Faturalama veya Ekstre İşleme olarak da bilinir.
#10. Ödenebilir hesaplar
Alacak Hesapları (AR), geçmişte yapılan hizmetler için henüz tahsil edilmemiş olan bir sağlayıcıya borçlu olunan tutarı ifade eder. Tahsil edilmemiş ücretlerin bir ölçüsüdür. AR ekibinin görevi, kısmen/yetersiz olarak ödenmiş bekleyen veya reddedilen sigorta taleplerini tahsil etmektir.
Takip, alacak hesaplarının anahtarıdır ve iki şekilde olabilir: a) sigorta şirketinden ödeme tahsil etmek için sigorta takibi ve b) ödenmemiş ödemeleri tahsil etmek için hasta takibi. hastanın mali sorumluluğudur (ortak ödemeler, madeni para sigortası veya cepten yapılan diğer tıbbi masraflar).
# 11. Reddetme Yönetimi
Reddetme Yönetimi, bir talep eksik ödendiği veya hatalı kodlamaya sahip olduğu için reddedildiğinde ortaya çıkar.
Ödeme/nakit gönderiminden sonra gelir. Reddedilme/eksik ödeme nedeni araştırılarak ve taşıyıcı/hasta ile telefon üzerinden takip edilerek gerçekleştirilir.
Yukarıda listelenen aşamaların bir kısmı veya tamamı, Gelir Döngüsü Yönetimi sürecinin bir parçası olarak tıbbi muhasebeciler tarafından tamamlanabilir.
Dikkat Edilmesi Gereken RCM Metrikleri
Uygun Gelir Döngüsü Yönetimi, çok sayıda temel RCM kriterinde temel çizgiye ulaşmak veya bu çizgiyi aşmak anlamına gelir. Tıbbi faturacılar aşağıdaki ölçütlere dikkat etmelidir:
- Toplam haftalık tıbbi talep geri ödemesi
- Ödeme almak için ortalama gün sayısı
- reddetme oranı
- 60 günden eski sigortalılar ve hastalardan alacaklar
RCM için panolar
Uygun RCM panoları, sağlık kuruluşunuzun RCM sürecinin performansını görselleştirmenize izin vererek KPI'ları tamamlayabilir. RCM Panoları, RCM'nizin performansını gerçek zamanlı olarak izlemek için gereklidir. Doktora, tarihe veya sigortaya göre farklı pano görüntüleri, sağlık hizmeti işletmeniz için sigorta geri ödemesini en üst düzeye çıkarmanıza yardımcı olabilir.
Gelir Döngüsü Yönetimi Zorlukları
Gelen bir hastanın tıbbi bilgilerini ve sigorta uygunluğunu önceden doğrulamanın ne kadar kritik olduğundan bahsetmiştik. Peki ya gelir döngüsü yönetimi bakım sonrası?
Planlanan ödemeleri almak için, sağlık sigortası şirketleriyle sık sık ve verimli bir şekilde iletişim kurmak çok önemlidir. Talep prosedürü, bu iletişimin önemli bir yönüdür. Bir sağlık sigortası şirketi, hastanın bakımını özetleyen bir talep doğru bir şekilde sunuluncaya kadar bir tıbbi muayenehane için ödeme yapmayacaktır.
Talep Reddi veya Ödenmemiş Ödemelerin Nedenlerinden Bazıları Nelerdir?
Geri ödemeyi kolaylaştırmak için, talep ilgili tüm bilgileri içermeli ve sigortacıların sağlanan hizmetleri kategorize edebilmesi için küresel olarak kabul edilen tıbbi kodları kullanmalıdır.
Mali açıdan uygun bir muayenehanenin, talep durumları hakkında veri oluşturabilen ve gelir getirilerini yumuşatabilen bir sistem veya yazılıma sahip olması gerekir. Manuel veri girişinin neden olduğu insan hatalarını da azaltabilir.
Üç aylık raporlarda, reddedilen veya itiraz edilen taleplerdeki artış, talep yönetimi sisteminizin etkisiz olduğunu gösterebilir. Bunu yaşıyorsanız, şirketinizin gelir döngüsü yönetimini nasıl geliştirebileceğini düşünmeye başlamanın zamanı geldi.
Bunu yapmak için gelir döngüsündeki sorun noktalarını ve darboğazları belirleyin. Potansiyel tuzakları dikkatlice inceleyin, örneğin:
- Tıbbi faturalama sorunları, eksik hasta verileri veya basit yazım hataları nedeniyle yanlış dosyalanmış iddialar.
- Eksik olan ve sağlanan bakımı yeterince özetlemeyen ücret yakalamaları.
- Sorumluluğunu idrak edemeyen hastalardan gelen ödenmemiş faturalar yavaş ve verimsiz bir şekilde tahsil edilmektedir.
- Dosyalanmamış taleplerin idari birikimi, geç veya ödenmemiş ödemelerle sonuçlanır.
Peki, gelir döngüsü yönetiminin önemi nedir? Becker's Hospital Review'a göre, talep reddi vakalarının %90'ı önlenebilir ve %67'si geri kazanılmış gelire dönüştürülebilir. Bir sağlık hizmeti uygulamasının gelir raporları, talep sürecindeki hata sayısını azaltarak, sunduğu hizmetleri ve finansal uygulanabilirliğini daha doğru bir şekilde yansıtabilir.
Sağlık Mevzuatı Değişiyor
Sağlık sektöründeki düzenlemeler, yeni hükümet girişimlerini yansıtacak şekilde sürekli gelişmektedir. Sonuç olarak, sağlık hizmeti sağlayıcıları uygulamalarında ve süreçlerinde uyarlanabilir olmalıdır.
Sürekli değişen mevzuatı takip ederek, muayenehanenin mümkün olan en iyi hasta bakımını sağlamasının yanı sıra finansal operasyonlarının verimli bir şekilde yürütülmesini ve ödemelerin gereksiz gecikme olmadan tahsil edilmesini sağlamaktadır.
Uygulayıcıların iki ödeme yapısından birini benimsemesini gerektiren yeni yasalar, sağlık hizmeti geri ödemelerini doğrudan etkileyen mevzuata bir örnektir:
- Sağlayıcılara sundukları hizmetlere göre ödeme yapılan klasik hizmet başına ödeme paradigması.
- Performansa göre ödeme modeli, bakım kalitesini vurgular ve en iyi uygulamaları, hasta memnuniyetini ve hizmet başına ücret modelinin dikkate almadığı diğer unsurları teşvik eder.
Hizmet başına ücret modeli sağlık hizmeti gelirinin önemli bir bölümünü oluşturmaya devam ederken, performans için ödemeye yönelik artan kayma, klinisyenleri performanslarının yeni yönlerini ve bunların tazminatı nasıl etkileyebileceğini keşfetmeye yöneltiyor. Muayenehanenizin kurallarını değişen senaryo ile güncel tutmak, bir geri ödeme sorununun sizi asla şaşırtmamasını garanti edebilir.
Dış Kaynak Kullanımı Gelir Döngüsü Yönetimi Size Nasıl Yardımcı Olabilir?
Bir gelir döngüsünün sayısız karmaşık hareketli öğesi arasında gezinmek zor olabilir. İyi bir gelir döngüsü yönetim sistemine sahip olmak, sizi geri ödeme sürecindeki bir sonraki adıma yönlendiren otomatik bir GPS kullanmaya benzer. Ayrıca, ödeme veya sözleşmelerinize, hak ettiğiniz kadar ödeme yapmanızı ve zamanında ödeme yapmanızı sağlayan unsurları dahil etmek, karşılaştığınız talep reddi sayısını önemli ölçüde azaltabilir.
Sonuç
Peki, gelir döngüsü yönetiminin önemi nedir? RCM'nin sağlayıcı gelirini artırmaya yönelik kapsayıcı hedefi, hastayı her şeyin üzerinde tutar. Gelir döngüsü yönetimi, idari ve klinik görevlere harcanan zamanı azaltırken sağlayıcı gelirini artırır. Bu, hasta ve tedavisi için değere dayalı bakıma daha fazla kaynak ve zaman ayırmak anlamına gelir.
İlgili Makaleler
- HASTA KATILIMI: Tanım, Yazılım, Strateji ve Çözüm
- UZAKTAN İZLEME: Nedir, Uygulama ve İşler
- Uygulama Yönetimi Yazılımı: Tanım ve En Çok Tercihler
- HASTA DEMOGRAFİĞİ: Tanım, Örnekler ve Biçim
- TIBBİ FATURALAMA VE KODLAMA NEDİR: Anlamı, Süreci ve Seyri Anlamak
Referanslar
