As práticas de assistência médica foram alteradas de várias maneiras como resultado das atuais políticas governamentais que afetam o setor de saúde. Certos pagadores de seguros de saúde terceirizados negociaram contratos de taxa por serviço com provedores, resultando em reembolso reduzido. A HIPAA, ou Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde, também teve um impacto ao restringir os padrões de arquivamento de dados de sinistros. E, à medida que o sistema de saúde muda de um modelo de reembolso de taxa por serviço para um modelo de reembolso baseado em valor, as práticas e provedores de saúde tiveram que mudar a forma como cobram pelos cuidados prestados. Devido a esses desenvolvimentos regulatórios, estabelecer um ciclo de receita sustentável é mais crítico do que nunca.
O que é um Ciclo de Receita?
Todos os processos administrativos e clínicos que contribuem para a captura, gerenciamento e arrecadação de receita de serviços ao paciente são referidos como o ciclo de receita. taxa de transferência simplesmente, esta é a vida completa de uma conta de paciente, desde a criação até o pagamento.
Um ciclo de receita saudável deve aderir às melhores práticas de faturamento e cobrança para garantir que as contas sejam emitidas em conformidade com os padrões do pagador e que todos os serviços prestados sejam cobrados. A última coisa que uma instituição de saúde precisa é prestar serviços sem ser remunerada.
Como funciona o ciclo de receita em vários setores?
#1. No setor de manufatura
O departamento de logística organiza o transporte e despacha as mercadorias para um consumidor, que recebe as mercadorias e paga. Ele mantém os produtos prontos para despacho antes de iniciar o faturamento, preparar uma fatura e enviá-la a um cliente. Começa quando uma empresa recebe um pedido do cliente e o departamento relevante processa o pedido. Quando uma organização recebe dinheiro e registra a transação no sistema, o processo é concluído.
#2. Trabalho na Indústria de Serviços
Este ciclo é mais curto do que o do setor manufatureiro. Começa quando eles recebem ordens de serviço, quando a organização faz um acordo com o cliente, quando o departamento relevante executa o serviço e quando a organização recebe dinheiro de um cliente. Pode ser a situação de serviço contínuo no negócio de serviços, caso em que o processo funcionará de acordo com o acordo do cliente.
#3. No setor de saúde
Quando comparado a outros negócios, o ciclo de receita do setor de saúde é o mais complexo. O processo nesse mercado começa quando os pacientes se cadastram nos hospitais que oferecem tratamento a um consumidor. Na maioria dos casos, as companhias de seguros de saúde estão envolvidas devido aos custos significativos de tratamento médico. Eles podem ter que recuperar dinheiro de uma companhia de seguros, que pode ser o pagamento integral ou uma parte da conta do paciente.
Processo do Ciclo de Receita
- Receber o pedido de um cliente
- Processamento do pedido preparando os produtos para entrega
- Faturamento e preparação de faturas
- Entrega de produtos e contas ao cliente
- Um cliente recebeu uma entrega.
- As contas a receber devem ser informadas.
- O cliente paga
A importância do ciclo de receita
O ciclo de receita é mantido e utilizado para monitorar o fluxo de caixa da empresa, analisando suas operações lucrativas. Auxilia a administração a decidir sobre mudanças viáveis, comparando o ciclo da organização com qualquer ciclo disponível de concorrentes. Ele simplesmente verifica os funcionários envolvidos no processo para reduzir erros. A empresa também pode fornecer atendimento ao cliente rápido e eficaz, automatizando o procedimento repetitivo.
A gestão do ciclo de receita reduz o prazo de crédito para obtenção de pagamentos dos clientes e reduz os casos ou a probabilidade de inadimplência. É fundamental para o faturamento e recebimento adequados de uma instituição de saúde, oferecendo facilidades para rastrear o registro do paciente, administrar dados pessoais e informações relacionadas a planos de saúde, agendar consultas e cobranças e recebimento de contas. Antes de implementar o ciclo adequadamente, o negócio deve avaliar seus custos fixos e custo-benefício, bem como se seria mais vantajoso usar esse sistema.
Benefícios do Gerenciamento do Ciclo de Receita de Saúde
O gerenciamento eficaz do ciclo de receita garante que esses processos sejam concluídos de forma completa e precisa, permitindo que os provedores evitem atrasos ou perda de receita. Embora o objetivo principal do RCM seja aumentar a receita do provedor, ele também oferece benefícios adicionais. Esses benefícios beneficiam tanto os provedores quanto os pacientes, aumentando o valor dos processos de gerenciamento do ciclo de receita.
Vejamos algumas das vantagens do gerenciamento do ciclo de receita.
#1. Detecção e correção de erros de codificação
Muitos provedores podem detectar mais rapidamente onde ocorrem erros no processo de faturamento médico utilizando o RCM. Isso reduz a probabilidade de recusas futuras porque mais de 90% das recusas de sinistros se devem a erros técnicos facilmente evitáveis, como informações ausentes no prontuário do paciente ou codificação incorreta.
Quando esses problemas de faturamento médico são evitados e os sinistros são compensados na primeira tentativa, os provedores recebem seus pagamentos rapidamente. Eles também economizam dinheiro por não terem que investigar e recorrer de reivindicações não permitidas.
A prevenção de negação de sinistro pode resultar em uma receita adicional de US$ 5 milhões para o hospital médio. Esse número por si só é um incentivo suficiente para as empresas de saúde considerarem como podem melhorar a gestão do ciclo de receita.
#2. Carga Administrativa Reduzida
Evitar negações de reivindicações também reduz a carga administrativa. Os membros da equipe administrativa têm mais tempo e energia para cuidar do paciente quando não precisam gastar tempo e energia investigando e apelando para reclamações recusadas.
Além disso, a atenção particular do RCM às atividades iniciais melhora as interações entre o pessoal administrativo e os pacientes. O agendamento de consultas, o preenchimento do formulário de admissão, o envio do pedido e o faturamento médico são otimizados para proporcionar uma experiência mais agradável para todos.
#3. Prevenindo Fraudes na Saúde
Outra vantagem importante do RCM é sua capacidade de evitar fraudes e uso indevido de assistência médica. Todos os anos, a fraude na área da saúde custa bilhões de dólares ao setor de saúde. Uma investigação de fraude pode custar a uma empresa de saúde receita e reputação.
A codificação médica incorreta, seja deliberada ou não intencional, pode levar a investigações de fraude na área da saúde. Alguns exemplos de erros de codificação comuns incluem faturamento para:
- Serviços que não foram prestados
- Procedimentos clinicamente desnecessários
- Serviços prestados por funcionário não qualificado ou mal supervisionado
- Procedimentos ou testes de má qualidade
Os procedimentos também podem ser codificados por provedores. Upcoding é a prática de exigir uma taxa de pagamento maior por serviços que nem sempre justificam.
Com ênfase na coleta correta de dados, faturamento médico e codificação no gerenciamento do ciclo de receita, os provedores têm muito menos probabilidade de enviar informações incorretas (se houver) para as seguradoras. Além disso, o RCM pode manter os provedores atualizados sobre as regras de saúde em constante mudança, garantindo que fraudes não intencionais nunca sejam um problema.
#4. Prevenindo a Fraude do Paciente
A fraude do paciente também pode contribuir para a fraude na assistência médica. Isso pode ocorrer de duas maneiras:
- Dando informações incorretas – Um paciente pode mentir sobre sua cobertura de seguro para obter serviços não cobertos para os quais não é elegível. No entanto, uma das primeiras tarefas no gerenciamento do ciclo de receita é a verificação do seguro. Isso significa que qualquer cobertura de seguro incorreta será reconhecida rapidamente pelos funcionários administrativos.
- Cometendo roubo de identidade médica – O roubo de identidade médica está se tornando cada vez mais prevalente no setor de saúde. Custa tanto os provedores quanto as vítimas. Como o gerenciamento do ciclo de receita começa com a verificação das informações do paciente, qualquer ocorrência de roubo de identidade será descoberta e tratada no início do processo.
Durante a fase de pré-autorização do ciclo de receita, os provedores médicos também podem tomar medidas adicionais para verificar a identidade de um paciente.
#5. Aumentar a receita das unidades de saúde
Os provedores de serviços de saúde podem obter pagamentos rapidamente por seus serviços, minimizando problemas técnicos, negações de sinistros e investigações de fraude. Além disso, eles podem economizar milhares de dólares na correção de problemas, apelação de reclamações e detecção de fraudes.
Os provedores podem investir seu excesso de receita no atendimento ao paciente. Afinal, o principal objetivo de qualquer profissional de saúde é oferecer atendimento de alta qualidade ao paciente.
Pontos de vazamento do ciclo de receita
Existem vários locais de vazamento no ciclo de receita, mas os seguintes são os mais comuns:
- Não haverá encaminhamento.
- Erros no registro, codificação ou cobrança
- Seguro não validado
- Reivindicações não pagas
- Os recursos foram negados.
Práticas recomendadas de cobrança e cobrança
Existem várias práticas recomendadas que sua empresa de assistência médica pode implementar para garantir um ciclo de receita saudável. As organizações podem entender os pontos de vazamento e as chances de desenvolvimento comparando os dados com esses “padrões”. Entre as melhores práticas estão:
- Realizar apuração financeira – Isso implica manter e confirmar as informações do paciente antes da chegada do paciente para sua consulta. A elegibilidade do seguro é verificada e as autorizações são acompanhadas. Os saldos pendentes são comunicados aos pacientes e o pagamento imediato é recomendado.
- Procedimentos simplificados de check-in e check-out – As informações do paciente são confirmadas e verificadas, a elegibilidade é determinada e os saldos anteriores e novos são coletados.
- Captura de carga – Um método de captura de carga é usado; condições de codificação específicas são abordadas; e auditorias de documentação são realizadas.
- Entrada de Cobrança – As tabelas de taxas são produzidas e tratadas durante esta fase; encargos são inseridos; as cobranças são revisadas e auditadas; e a pessoa responsável pela revisão das cobranças é rigorosamente controlada.
- Gerenciamento adequado de sinistros – Reivindicações eletrônicas são enviadas e atualizações de status são fornecidas regularmente; ocorre o processamento secundário da reivindicação; é dada atenção para manter a conformidade com os requisitos de formato de reivindicação da seguradora; verificações de edição de reivindicação em vários níveis são executadas; ocorre assistência com rastreamento de edição e resolução de erros; é implementado um sistema para fácil refaturamento ou processamento de sinistros corrigidos; e é realizada uma análise geral dos tempos de atraso do processo de cobrança.
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- Declarações do paciente – A facturação cíclica ocorre durante toda a fase do extracto do doente; as declarações são claras e sucintas; há comentários e retenções automatizadas nas declarações do paciente, quando aplicável; e os avisos finais são enviados.
- Postagem de pagamento e recusa – Esta etapa compreende a entrada de pagamentos, gerenciamento de baixas contratuais, processamento de estorno de seguros, saldos de crédito rotativo, revisão de negações e ajustes e controle de quem pode editar pagamentos.
- Acompanhamento de Seguros – Verificação de que as seguradoras estão recebendo sinistros e processando-os; contas a receber são priorizadas; as ações de cobrança do pessoal são auditadas; os dias médios de sua prática em contas a receber e as taxas líquidas de cobrança são conhecidos.
- Gerenciamento de negação – Durante o gerenciamento de negações, você saberá se sua taxa de negações de sinistros é alta; você terá um melhor conhecimento das indenizações recebidas; suas causas comuns de negação serão avaliadas para aprimorar os processos; e reivindicações negadas serão reenviadas se o pagamento ainda puder ser cobrado.
- Coleções de pacientes – Durante a fase de cobrança do paciente, ocorre a cobrança do paciente; cartas de cobrança são escritas; ocorrem coletas gerais; planos de pagamento são oferecidos; os saldos dos pacientes são revisados antes das consultas; e avalia-se a produtividade do coletor.
- Gestão de Pagadores – O gerenciamento de pagadores concentra-se em tabelas de taxas, números de fornecedores de operadoras e NPI, atribuições de benefícios, comunicações de operadoras, datas de contrato, documentação para dar suporte a reivindicações e análise de operadoras.
Desvantagens
O treinamento dos funcionários é necessário para a adoção eficiente do gerenciamento do ciclo de receita. Se qualquer parte do ciclo cometer um erro, há o potencial de interromper todo o ciclo. A implementação adequada requer conhecimento contábil, o que pode aumentar os custos da empresa.
Como dito anteriormente, o ciclo do setor de saúde é complexo. Este ciclo exigirá que sua organização atribua diferentes departamentos a pessoas separadas para que uma pessoa não domine todo o processo. Isso exige a contratação de recursos humanos, o que pode aumentar os custos fixos da empresa. Nesta indústria, existe o risco de negligenciar algumas áreas críticas de registro de receita.
Como a tecnologia ajuda na gestão de receitas de saúde
Os sistemas de saúde de TI e EHR têm auxiliado na simplificação e refinamento das técnicas de gerenciamento do ciclo de receitas da saúde. Muitas empresas dependem da tecnologia para rastrear reclamações ao longo de seus ciclos de vida, coletar pagamentos e resolver reclamações negadas. Finalmente, essas tecnologias permitem um fornecimento consistente de receita.
Durante a pandemia do COVID-19, a tecnologia de gerenciamento do ciclo de receita foi usada por 75% dos hospitais e sistemas de saúde em todo o país.
À medida que os processos de gerenciamento do ciclo de receita passaram para o trabalho remoto, a tecnologia e a automação também se tornaram úteis.
Muitos provedores se beneficiaram da automação dos desafios básicos de gerenciamento do ciclo de receita da saúde, como comunicações pagador-prestador, recomendação de códigos ICD-10 adequados, monitoramento de processos de cobrança médica e até mesmo agendamento de consultas de pacientes.
Os provedores também começaram a usar inteligência artificial (IA) para auxiliar nas operações de gerenciamento do ciclo de receita.
A inteligência artificial pode monitorar grandes quantidades de dados e orientar os provedores para indicadores específicos, como por que uma reivindicação foi negada.
Conclusão
É um procedimento contábil que varia de acordo com o setor. O ciclo de receita no setor de serviços é curto, ao passo que é um pouco mais longo na indústria de manufatura. É fundamental acompanhar o ciclo para que uma empresa possa acompanhar todas as receitas e contas a receber de devedores, bem como o não pagamento de devedores. No entanto, antes de construir um sistema de ciclo de receita adequado, a empresa deve examinar seus custos.
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Referências
