SEGURO DE SAÚDE COMERCIAL: Como funciona e as maiores empresas de seguro de saúde comercial

Seguro de saúde comercial
Crédito da imagem: ACEAG

Um plano de seguro de saúde comercial é aquele que é administrado e controlado por uma empresa privada e não pelo governo do estado ou pelo governo federal. Seguro de saúde comercial vem em uma variedade de formas e tamanhos. Mais informações sobre exemplos de seguro de saúde comercial, cobertura, empresas e como ele funciona podem ser encontradas aqui.

O que é seguro de saúde comercial? 

Uma companhia de seguro de saúde comercial é aquela que não é administrada pelo governo do estado ou pelo governo federal. Em vez disso, uma empresa privada ou pública administra esse tipo de seguro. De acordo com dados do Census Bureau, a maioria dos americanos tem seguro de saúde comercial.

Por ser administrado pelo governo, o seguro de saúde público, como Medicare e Medicaid, não é considerado seguro de saúde comercial. Os planos Medicare Advantage e Medigap, por outro lado, são seguros de saúde comerciais porque são administrados por empresas privadas de seguros de saúde.

A assistência médica comercial é dividida em dois tipos: grupal e não grupal. Funcionários ou organizações de funcionários frequentemente oferecem cobertura de saúde em grupo. Os indivíduos podem adquirir planos de saúde não grupais por meio do Health Insurance Marketplace de seu estado ou fora dele.

Como funciona o seguro de saúde comercial

O tratamento médico pode ser caro. Você teria que pagar por todas as consultas médicas, procedimentos, medicamentos prescritos e outras contas médicas do próprio bolso se não tivesse seguro de saúde, o que pode ser proibitivamente caro. Muitas pessoas não podem pagar isso, e é por isso que a maioria de nós depende do seguro de saúde para nos ajudar a economizar dinheiro em saúde.

O seguro de saúde comercial é um contrato entre você e um profissional de saúde para dividir o custo do seu tratamento médico. Para usar o plano, você deve pagar uma taxa mensal. A partilha de custos que se segue é pelas especificidades do seu plano. Na verdade, uma franquia, co-pagamento e co-seguro são formas comuns de cobrir algumas de suas despesas médicas.

Depois de se inscrever em um plano de seguro de saúde comercial, você deve receber um pacote de associação que inclui seu cartão de seguro e outras informações do plano. Como as apólices de seguro de saúde comerciais cobrem uma ampla gama de tratamentos, convém manter sua papelada e examiná-la conforme necessário. Se você tiver outras dúvidas, entre em contato com sua companhia de seguro de saúde comercial.

Lembre-se de levar seu cartão de seguro de saúde comercial com você ao médico assim que o tiver. Verifique se o médico está em seu plano de saúde antes de marcar uma consulta. Algumas apólices de seguro de saúde limitam você a uma rede específica de provedores, portanto, verifique com seu médico ou profissional de saúde se eles aceitam seu plano.

O consultório do seu médico verificará sua cobertura de seguro depois que você chegar para sua consulta. Após a sua consulta, o seu fornecedor irá apresentar uma reclamação à sua companhia de seguros de saúde comercial. A reclamação será analisada pela sua companhia de seguros e o valor coberto será enviado ao provedor.

Qual é a diferença entre seguro de saúde comercial e privado?

Tecnicamente falando, não há distinção entre seguro de saúde comercial e seguro de saúde patrocinado pelo governo. O seguro de saúde comercial é emitido por emissores privados, enquanto o seguro de saúde patrocinado pelo governo é emitido por organizações federais. Um empregador pode pagar para que um funcionário tenha um seguro comercial ou um indivíduo pode comprá-lo por conta própria. A grande maioria dos fornecedores de seguros privados são empresas com fins lucrativos, embora alguns deles também sejam organizações sem fins lucrativos.

Como saber se tenho um seguro de saúde comercial?

Se o governo não for a entidade que fornece sua cobertura de saúde, você terá o que é conhecido como seguro de saúde comercial. Uma seguradora de saúde comercial é qualquer empresa que vende seguro de saúde para o público em geral. Isso cobre os planos de seguro de saúde oferecidos pelo governo, como o Medigap, que são administrados por empresas comerciais de seguro de saúde.

Quais são os benefícios do seguro de saúde comercial?

O seguro de saúde fornecido por empresas privadas pode ser mais confiável do que o seguro de saúde fornecido pelo governo. É possível que obter um aumento salarial no trabalho torne mais difícil para você se qualificar para certos programas do governo, e os legisladores têm autoridade para alterar esses programas da maneira que acharem adequada. Por outro lado, os termos dos planos de seguro de saúde comerciais, particularmente planos de grupo, são mais ou menos garantidos de serem os mesmos, desde que você mantenha seu trabalho atual.

PPO é Medicare ou comercial?

O funcionamento interno de um plano PPO. Uma forma de plano de saúde aprovado pelo Medicare oferecido por uma empresa privada que pode servir como uma alternativa ao Medicare Original para cobrir a maioria dos benefícios fornecidos pelas Partes A e B do seu pacote Medicare. Na maioria dos casos, cobre também a cobertura do medicamento (Parte D). Para obter mais informações, consulte o vocabulário do Medicare.

Exemplos de seguro de saúde comercial

Seguro de saúde comercial vem em uma variedade de formas. É crucial saber quais opções estão disponíveis, como elas funcionam e quais são as diferenças entre elas. Certas variedades também podem ser misturadas e combinadas. Contas de gastos flexíveis e contas de poupança de saúde, por exemplo, são para complementar outros planos pagando despesas que não são do seguro principal. Alguns dos tipos mais frequentes de exemplos de seguros de saúde comerciais estão listados abaixo.

#1. Organização de manutenção da saúde

Você deve escolher um médico de cuidados primários (PCP) de dentro da rede do HMO. Para além da emergência, deve consultar este PCP para qualquer condição de saúde. Se o PCP não conseguir gerir adequadamente o problema, pode encaminhá-lo para um especialista da rede do HMO. Obstetras/ginecologistas são as únicas exceções; os pacientes podem agendar uma consulta com eles imediatamente. As HMOs geralmente têm os prêmios mais baixos e pagamentos diretos, mas também têm o menor número de opções. Não será se você deseja ver um médico que não está na rede. Seu prêmio mensal, franquia e co-pagamento variam dependendo do seu plano.

#2. Organização do provedor preferencial

Os PPOs, como HMOs, apresentam uma rede de médicos, mas os segurados têm mais liberdade e flexibilidade. Seu co-pagamento é menor e uma quantidade maior de serviços é coberta se você consultar um médico da rede. Se você visitar um médico fora da rede, ainda estará coberto, mas apenas uma porcentagem do custo será paga e você terá que pagar extra do próprio bolso. Você não precisa de uma recomendação do seu médico de cuidados primários para consultar um especialista. Os PPOs cobram prêmios mensais, franquias e copagamentos, assim como os HMOs. Dependendo da sua cobertura, os valores variam.

#3. Organizações de provedores exclusivos

Você deve consultar os médicos da rede se tiver um EPO, mas não deve consultar um médico de cuidados primários para uma referência antes de consultar um especialista. Como você não tem nenhum benefício fora da rede, você é um provedor na rede. A maioria das políticas de HMO e PPO são mais caras do que os planos de EPO. Eles podem ser melhores para pessoas jovens e saudáveis ​​que não preveem precisar de muita atenção médica no ano seguinte. Você paga prêmios, franquias e co-pagamentos mensalmente.

#4. Plano de ponto de serviço

Um POS é um plano híbrido que inclui recursos de HMO e PPO. Além disso, um PCP que fornece a maioria dos serviços pode encaminhá-lo para um especialista em rede, se necessário, em um plano POS. Uma franquia pode não ser para muitos dos serviços do PCP. Você pode consultar um médico fora da rede, assim como com um PPO. Você será coberto até certo ponto, mas suas despesas diretas serão maiores. Prêmios mensais, uma franquia anual e co-pagamentos serão avaliados.

#5. Conta de gastos flexíveis

Os empregadores que fornecem seguro de saúde também podem oferecer uma conta de gastos flexível como complemento ao pacote de benefícios de saúde. Você escolhe um valor que será do seu salário em incrementos iguais de cada contracheque ao longo do ano, isento de impostos. Você pode usar esse dinheiro para cobrir quaisquer despesas médicas ou odontológicas elegíveis que você tenha ao longo do ano, como franquias, co-pagamentos, medicamentos de venda livre, óculos, outros equipamentos médicos e vários itens relacionados à saúde suprimentos.

#6. Plano de saúde com franquia alta

A maioria dos outros planos de saúde tem uma franquia menor do que os HDHPs. Uma franquia anual de pelo menos $ 1,350 para um indivíduo ou $ 2,700 para uma família atende ao requisito. Os prémios mensais são frequentemente mais baixos do que os de um plano HMO ou PPO tradicional. Para tornar a franquia mais razoável, os HDHPs frequentemente possuem uma conta de poupança de saúde. Este plano é melhor para pessoas saudáveis ​​que não esperam precisar de muitos cuidados de saúde e podem pagar uma quantia substancial em caso de emergência médica.

#7. Conta Poupança Saúde

Uma conta poupança de saúde é um bom complemento para um plano de saúde de alta franquia. Você pode usar a conta para economizar dinheiro para sua franquia, co-pagamentos e outras despesas de saúde qualificadas. Você não paga impostos sobre o dinheiro que coloca nessa conta, assim como faz com uma conta de gastos flexível. As contas de poupança de saúde são muitas companhias de seguros que fornecem HDHPs, mas você também pode abrir um na maioria dos bancos.

#8. Taxa por Serviço Privado

Uma empresa privada administra um plano PFFS, que é um tipo de plano de vantagens do Medicare. Um PFFS permite que você veja provedores na rede sem a necessidade de uma referência para consultar um especialista. Os médicos, por outro lado, podem decidir quais serviços são caso a caso. Embora você possa consultar um médico fora da rede que aceite os termos do plano, suas despesas diretas serão maiores. Você é responsável por pagar seus prêmios do Medicare e quaisquer co-pagamentos mensalmente.

As 5 Maiores Empresas de Seguros de Saúde Comerciais

As maiores companhias de seguros de saúde comerciais são as organizações com o maior número de membros. A adesão refere-se ao número de pessoas que estão em um plano de saúde com um determinado provedor. Uma apólice de seguro de saúde pode ser de várias maneiras. O plano de benefícios do seu empregador, alguns exemplos, pode incluir cobertura de seguro de saúde comercial. A seguir estão as principais companhias de seguros de saúde comerciais.

# 1. UnitedHealth Group

UnitedHealthcare, que é uma subsidiária do UnitedHealth Group, é o maior provedor de seguro saúde em termos de total de membros. A UnitedHealthcare oferece uma ampla gama de produtos, desde seguro saúde individual até planos completos de benefícios para funcionários para algumas das maiores empresas do mundo. Além disso, suas políticas estão disponíveis em todos os 50 estados. A sede de UnitedHealthcare está em Minnetonka, Minnesota.

A UnitedHealthcare, além de ter o maior número de membros, possui uma rede de mais de 1.3 milhão de médicos e profissionais de saúde, além de mais de 6,500 hospitais. Isso significa que, se você tiver a UnitedHealthcare, terá uma ampla variedade de opções de tratamento.

#2. Hino

Com mais de 45 milhões de membros, Anthem é o segundo maior provedor de seguro médico pelo total de membros. Grande e pequenas empresas, indivíduos e os mercados Medicaid e Medicare são atendidos pela seção de saúde comercial e empresarial da empresa.

A associação de escudo azul cruz azul possui Anthem. Isso significa que você pode encontrar mercadorias com a marca BCBS ao comprar o seguro da Anthem em sua bolsa de mercado estadual, mas estará comprando da Anthem.

Califórnia, Colorado, Connecticut, Geórgia, Indiana, Kentucky, Maine, Missouri, Nevada, New Hampshire, Nova York, Ohio, Virgínia e Wisconsin estão entre os estados onde a companhia de seguros de saúde comercial Anthem trabalha.

# 3. Aetna

A CVS Health Corp. comprou a Aetna em 2018. A organização agora é administrada pela CVS Health, que conseguiu combinar suavemente suas redes de provedores com a base de membros da Aetna. Mais ainda, a Aetna é a terceira maior fornecedora de seguros e serviços de saúde por adesão, desde 1853. No entanto, grande parte de sua adesão vem do mercado privado, onde oferece seguro de saúde para empresas e seus funcionários. Para o ano do plano de 2023, a Aetna retornou a um pequeno número de mercados da ACA.

# 4. Cigna

A Cigna é a quarta maior seguradora médica significativa dos Estados Unidos. Além disso, a Cigna, com sede em Bloomfield, Connecticut, oferece seguro saúde e serviços de saúde para empresas em todo o mundo. Além disso, a Cigna oferece cobertura odontológica, comportamental, oftalmológica, de saúde suplementar e Medicare/Medicaid, além de apólices de seguro de saúde corporativo e gerenciamento de planos.

Arizona, Colorado, Flórida, Geórgia, Illinois, Kansas, Mississippi, Missouri, Carolina do Norte, Pensilvânia, Tennessee, Utah e Virgínia estão entre os 13 estados onde a Cigna oferece seguro de saúde individual. A Cigna também oferece planos Medicare Advantage em 16 estados e no Distrito de Columbia.

# 5. Humana

Humana é o quinto maior provedor de seguro de saúde em termos de adesão. A empresa começou a vender seguro de cuidados de longo prazo em 1961, antes de expandir para a venda de apólices de seguro de saúde comercial. Desde janeiro de 2018, a Humana não emitiu novos seguros de saúde individuais da ACA, mas continuará reconhecendo as apólices atuais da ACA. A Humana está agora principalmente no mercado de assistência médica, oferecendo uma vantagem de assistência médica ou um plano suplementar (ou ambos) em todos os estados.

O Obamacare é um seguro comercial?

O Affordable Care Act é mais conhecido por seu apelido abreviado, “Obamacare”. Esta parte da legislação é uma lei federal que é freqüentemente usada para se referir a apólices de seguro de saúde individuais que são compradas por meio de bolsas ou mercados estaduais de saúde. Como esses planos são fornecidos por empresas privadas, a rigor, são considerados seguros comerciais; no entanto, eles são obrigados a aderir a certos regulamentos estabelecidos pelo governo federal.

Quais são os exemplos de seguro de saúde comercial?

HMOs, PPOs, planos POS (ponto de serviço), HRAs (contas de reembolso de saúde) e planos LTC (cuidados de longo prazo) são alguns dos tipos mais comuns de seguro saúde oferecidos por empresas privadas. Além do Medicare tradicional, o seguro de saúde comercial também inclui Medicare Advantage, Medigap e quaisquer outros planos suplementares do Medicare. O significado da frase também pode ser expandido para abranger seguro odontológico e oftalmológico, além de seguro de saúde geral.

O que é o seguro comercial de medicamentos com receita médica?

Uma porcentagem do custo das prescrições recomendadas por um médico e preenchidas por um farmacêutico é coberta pelo seguro comercial de medicamentos prescritos. O seguro de medicamentos de prescrição comercial é uma seção de política na maioria dos planos de seguro de saúde comerciais. Alguns planos que cobrem apenas medicamentos, por outro lado, podem, caso você ainda não tenha cobertura de prescrição. Grandes companhias de seguros de saúde comerciais são as mais propensas a oferecê-los.

O segurado paga uma taxa mensal pelo seguro comercial de medicamentos prescritos, assim como paga pelo seguro saúde. A maioria dos planos também tem franquia anual, além de co-pagamento dependendo do tipo de medicamento prescrito. Diferentes taxas de co-pagamento se aplicam a diferentes níveis de drogas na maioria das circunstâncias. Se os medicamentos genéricos estiverem disponíveis, as seguradoras os preferem, pois são mais baratos. Normalmente, os produtos farmacêuticos de marca são mais caros, especialmente se uma contraparte genérica estiver disponível. Medicamentos especiais têm seu próprio co-pagamento e requerem gestão particular.

Conclusão

Você provavelmente tem seguro de saúde comercial se não estiver em um plano de seguro de saúde público como Medicare ou Medicaid. Existem muitos tipos diferentes de planos disponíveis, portanto, certifique-se de escolher um que melhor se adapte às suas necessidades. Todos os exemplos em torno do seguro de saúde comercial são claramente divididos neste artigo.

Perguntas Frequentes:

Como comparar as seguradoras de saúde?

Ao procurar uma apólice de seguro de saúde, é fundamental comparar as empresas de seguro de saúde. Além de taxas, franquias e redes de planos, as empresas podem diferir de várias maneiras.

Como se deve determinar as maiores companhias de seguro de saúde?

Há uma série de fatores a considerar ao decidir sobre o maior provedor de seguro de saúde. Entre todos os exemplos que se pode usar para determinar o seguro saúde comercial está o fato de que sua participação no mercado examina a porcentagem do setor que uma empresa controla e, assim, demonstra o alcance da empresa entre os segurados.

Quais são as cinco maiores seguradoras de saúde?

A lista das cinco principais seguradoras comerciais de saúde: UnitedHealth Group, Anthem, Centene, Humana e Health Care Service Corp. entre as principais seguradoras de saúde (HCSC).

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