É seguro vincular a análise de causa raiz à área mais geral de gerenciamento de qualidade total (TQM). Análise de causa raiz, resolução de problemas e análise de problemas são maneiras pelas quais o TQM evoluiu. O método de análise de causa raiz aborda as causas raiz de um evento que levou a um resultado indesejável e a medidas corretivas. pode ser desenvolvido usando uma abordagem de equipe estruturada e assistida. Assim, por meio do procedimento RCA, é possível determinar as falhas de processo e sistema que contribuíram para a ocorrência e como evitá-las no futuro. É essencial para a melhoria contínua e uma abordagem de resolução de problemas mais abrangente. A análise de causa raiz é, portanto, um dos pilares fundamentais dos esforços de melhoria contínua de uma organização. Com um exemplo, também discutimos ferramentas, métodos e modelos de análise de raiz de causa.
Análise de causa raiz
A análise de causa raiz (RCA) é o processo de determinação dos fatores subjacentes que contribuem para um problema. A RCA baseia sua premissa na ideia de que a prevenção sistemática e a análise da causa raiz produzem resultados superiores do que tratar sintomas pontuais e apagar chamas. Você pode realizar uma análise de causa raiz para encontrar os motivos subjacentes de uma ocorrência ou tendência, usando uma variedade de ideias, técnicas e metodologias. Além da simples causa e efeito, o RCA pode identificar os processos ou sistemas que falharam ou inicialmente provocaram um problema.
Importância da análise de causa raiz
O objetivo das análises de causa raiz é determinar quais problemas uma organização deve resolver para melhorar suas operações e alcançar seus objetivos. Portanto, é essencial chegar ao fundo de um problema para desenvolver melhores soluções.
É menos provável que as empresas tenham problemas e eventos iguais ou semelhantes se fizerem análises de causa raiz e usarem a solução certa. Ao fazer isso, as empresas podem tornar menos provável que um acidente prejudique os trabalhadores, a comunidade ou o meio ambiente. Assim, as empresas podem economizar dinheiro em coisas como interrupção de negócios, taxas regulatórias extras, auditorias e resposta a emergências.
Também é importante observar que a confiança do público pode ser conquistada quando as organizações priorizam a prevenção em detrimento do tratamento apenas dos sintomas. Um histórico livre de incidentes pode ser usado como ferramenta de recrutamento e retenção, fortalecendo a cultura de segurança.
Tipos de Causas Raiz
Existem três categorias fundamentais de causas básicas que podem afetar uma situação, incluindo:
- Causas físicas: isso pode resultar de problemas com as partes físicas de qualquer sistema, como falha de hardware e mau funcionamento do equipamento.
- Causas Humanas: O erro humano, causado pela falta de conhecimento e capacidade de concluir uma tarefa, é possível.
- Causas Organizacionais: Isso pode ocorrer quando as empresas empregam sistemas ou procedimentos falhos ou insuficientes, o que pode levar a casos em que instruções completas são dadas, decisões ruins são tomadas e pessoas e propriedades são tratadas adequadamente.
Métodos de análise de causa raiz
A identificação das causas raiz de um problema ou incidente. A análise de causa raiz usa uma variedade de métodos e estratégias, assim como o próprio processo RCA mais amplo.
#1. Análise de mudança
Este método RCA, às vezes chamado de análise de impacto de mudança, analisa um desvio da norma para identificar o motivo subjacente da diferença. Ele examina os ajustes feitos em pessoal, ferramentas, instalações e informações, bem como outros elementos contribuintes que podem ter afetado o desempenho do sistema.
#2. Análise de Fatores Causais
Essa estratégia, um método RCA também conhecido como análise de árvore de fatores causais, envolve anotar e ilustrar graficamente cada uma das condições e ações (ou fatores causais) que levam a um determinado evento de problema.
#3. Análise de eventos
Essa técnica de RCA, que é ocasionalmente usada com análise de fator causal, envolve a coleta rápida de evidências para construir uma linha do tempo para os eventos e circunstâncias que levaram a um evento problemático. As equipes podem então identificar os elementos contribuintes e causadores. Eventos como explosões são freqüentemente objeto de análise de eventos.
#4. Análise de barreira
A análise de barreira é um método RCA frequentemente utilizado em eventos de segurança. Baseia-se na ideia de que os problemas poderiam ter sido identificados e evitados se as barreiras certas tivessem sido colocadas. Uma análise de barreira examina as muitas consequências trazidas por certos perigos e investiga por que a barreira (ou controle) não conseguiu impedir o acidente.
#5. Análise dos “5 Porquês”
A Análise dos 5 Porquês, popularizada na década de 1970 pela Toyota, é um método RCA que permite aos usuários identificar rapidamente a causa raiz do problema perguntando "Por quê?" e "O que levou ao problema?" até cinco vezes.
#6. Diagrama de Ishikawa Espinha de Peixe
Comumente conhecido como diagrama de causa e efeito, o diagrama de Ishikawa é uma ferramenta de análise RCA que analisa as causas de um evento que levam a um problema. O “diagrama espinha de peixe”, assim chamado pela forma como organiza um grande número de causas em subcategorias relacionadas, tem a forma do esqueleto de um peixe. Essa maneira de juntar as coisas ajuda a descobrir quais causas-raiz são mais prováveis de serem os principais problemas.
#7. Análise de causa raiz da Kepner-Tregoe
Os quatro estágios de resolução de problemas neste modelo RCA — análise da situação, análise do problema, análise da solução e análise do problema potencial — são às vezes chamados de abordagem KT e envolvem a separação dos problemas das decisões.
#8. Análise de Pareto
A abordagem da análise de Pareto escolhe uma solução que oferece o maior benefício e recebe o nome do princípio de Pareto, que afirma que 80% dos problemas se originam de 20% das causas.
Como eles identificam as causas subjacentes de um problema e fornecem uma lista de possíveis medidas corretivas, algumas dessas metodologias e procedimentos também são chamadas de diagramas ou análises de “árvore”. Por exemplo, “análise de árvore de mudança” é outro nome para “análise de mudança” porque você pode representar as causas e efeitos de uma mudança usando um diagrama de árvore.
Quais são as quatro etapas em uma análise de causa raiz?
As quatro etapas em uma típica análise de causa raiz
- Identificar Possíveis Fatores Causais
- Encontre a raiz do problema
- Identificar problemas de comunicação.
- Priorize os desafios na comunicação.
Qual análise de causa raiz para manequins?
Uma ferramenta chamada análise de causa raiz (RCA) pode ser usada para determinar o que, como e por que um evento aconteceu para que medidas preventivas possam ser tomadas no futuro. A RCA também pode ser usada para identificar áreas que precisam de mudança sistêmica.
Quais são os 6 PS da análise de causa raiz?
As causas são geralmente categorizadas em seis grandes grupos, conhecidos como os 6 Ps.
- Pessoas
- Extração
- Agenda
- Produto
- Política
- Lugar
Ferramentas de análise de causa raiz
A análise de causa raiz (RCA) é um procedimento para localizar as causas subjacentes dos problemas e uma abordagem metódica para resolvê-los. A base da análise de causa raiz é a crença de que um bom gerenciamento deve descobrir um meio de interromper os problemas antes que eles se espalhem por toda a organização e interfiram em suas operações.
Um dos aspectos mais importantes do processo de solução de problemas do gerenciamento da qualidade é a análise da causa raiz. Como a análise de causa raiz é uma parte crucial da fase de definir, medir, analisar, melhorar e controlar (DMAIC), ela é um componente crucial da abordagem Seis Sigma.
As seis principais ferramentas de análise de causa raiz são aplicadas durante o processo de determinação das causas raiz de um problema.
#1. Diagrama de pareto
Um gráfico de Pareto é um gráfico de barras no qual as barras são ordenadas da mais frequente para a menos frequente, lendo da esquerda para a direita. A gravidade ou frequência dos problemas é representada pela altura das barras. O gráfico de Pareto orienta a atenção do grupo de melhoria da qualidade para as áreas de maior importância para a mudança. A análise de causa raiz é uma etapa crucial no processo Seis Sigma que usa o gráfico de Pareto para identificar problemas e possíveis soluções. Você pode usar as etapas X, Y e Z para fazer um gráfico de Pareto.
#2. os 5 porquês
O método dos 5 Porquês faz uma série de perguntas para descobrir as causas subjacentes de um problema. Pretende-se basicamente que cada vez que você perguntar “por que”, a resposta que você fornecer servirá como base para as perguntas “por que” subseqüentes até que as causas do problema sejam identificadas. Para problemas em que você não precisa de dados complexos, use a ferramenta fácil 5 Porquês. Essa abordagem é aplicável no Seis Sigma para examinar minuciosamente os resultados de um gráfico de Pareto.
#3. Diagrama de Gráfico de Dispersão
Este é um gráfico bidimensional de um conjunto de dados. Para encontrar seu link, o diagrama de dispersão representa pares de dados numéricos com uma variável em cada eixo. O Seis Sigma faz uso extensivo dele, pois pode exibir relacionamentos não lineares entre variáveis. No Seis Sigma, os gráficos de dispersão são uma técnica comum para análise de problemas. Além disso, os gráficos de dispersão exibem as relações entre as variáveis.
Geralmente, existem três tipos de correlação: positiva, negativa e sem correlação. Correlação é o termo usado para descrever essa relação. No Seis Sigma, um gráfico de dispersão mostrará se há uma associação positiva, negativa ou nenhuma associação entre um problema e uma causa. Isso torna mais fácil para as equipes de qualidade determinar qual causa fictícia tem o maior impacto em um problema e qual você precisa corrigir primeiro.
#4. Análise de Árvore de Falhas (FTA)
Uma das ferramentas mais benéficas nas investigações de problemas Lean Six Sigma é a análise de árvore de falhas (FTA), que é uma ferramenta gráfica. O FTA investiga os motivos dos erros no nível do sistema. Enquanto os riscos são classificados usando uma análise de árvore de falhas, o que permite que os maiores riscos sejam tratados primeiro. Ele essencialmente emprega uma metodologia top-down para detectar as falhas no nível do componente (evento básico) que levam à falha no nível do sistema (evento superior), combinando uma sequência de eventos de nível inferior usando lógica booleana. A análise da árvore de falhas ajuda a equipe a se concentrar nas variáveis de entrada mais cruciais para as variáveis de saída cruciais em um determinado processo. Principalmente quando usado em conjunto com outros métodos Lean Six Sigma. Para determinar as falhas no nível do componente que levam à falha no nível do sistema, o FTA usa uma metodologia de cima para baixo.
#5. diagrama espinha de peixe
Um diagrama de Ishikawa ou de causa e efeito (diagrama de espinha de peixe) classifica as causas potenciais decorrentes do problema original. Além disso, cada categoria em um diagrama espinha de peixe pode ter várias subcausas adicionais. Essa ferramenta de análise de causa e efeito que os indivíduos estão usando com mais frequência no Seis Sigma é o diagrama de espinha de peixe. Em qualquer projeto Seis Sigma, a análise de causa e efeito é uma das etapas mais importantes.
#6. Modo de Falha e Análise de Efeitos (FMEA)
FMEA é uma técnica utilizada para investigar prováveis falhas ou falhas durante o projeto de processo e produto. O FMEA fornece às equipes de projeto uma ferramenta em Seis Sigma para prever as falhas mais prováveis que podem impactar os consumidores. O modo de falha e análise de efeitos (FMEA) é usado para avaliar os dados como parte do ciclo Six Sigma DMAIC e ajuda a determinar as possíveis consequências das falhas do processo.
Quais são os 5 porquês da RCA?
A técnica dos 5 Porquês é um método para encontrar soluções para problemas que envolvem perguntar repetidamente “por quê?” cinco vezes seguidas. Toda vez que você pergunta por que um problema ocorreu, a resposta que você fornece serve como base para sua investigação subsequente, o que o força a se aprofundar cada vez mais na raiz do problema.
Usando o método dos cinco porquês, sua equipe pode se concentrar na identificação das causas subjacentes de qualquer problema. Em vez de colocar a culpa nos outros, incentiva cada membro da equipe a contribuir com sugestões para melhoria contínua. Assim, dá à sua equipe a garantia de que pode corrigir qualquer problema e impedir que o procedimento falhe repetidamente.
No entanto, esse método de tomar decisões informadas envolve a investigação das conexões de causa e efeito subjacentes a um determinado problema. O processo dos 5 porquês se concentra em contramedidas que visam evitar que o problema ocorra novamente, em vez de desenvolver uma solução que aborda apenas um sintoma específico.
Qual é o primeiro passo do Rca?
- Defina o problema
Envolve examinar os detalhes do que está acontecendo e aprender os sintomas precisos do problema.
Exemplo de análise de causa raiz
Geralmente, o objetivo da análise de causa raiz, como o nome sugere, é localizar o motivo de um problema e encontrar uma solução para ele. Isso permite que você resolva o problema em sua origem, onde a causa subjacente está presente, em vez de apenas tratar seus sintomas.
Um tornozelo quebrado, por exemplo, dói muito, e remédios não resolvem os tornozelos; você precisará de um tipo diferente de tratamento para promover um processo de cicatrização saudável. Nesta ilustração, um tornozelo fraturado é um problema, desconforto no tornozelo é o sintoma e ossos danificados são a causa subjacente. Portanto, o desconforto não será aliviado até que os ossos sejam reparados.
Essa ilustração específica se refere apenas à saúde física, mas e quanto ao trabalho? A distinção entre abordar os sintomas de uma condição e tratá-los na área da saúde é direta. Mas que tal um desafio no trabalho?
Pode não ser uma boa ideia tratar apenas os sintomas e pensar que o problema está resolvido. Você precisa parar e pensar se existe uma razão mais significativa e urgente – uma questão mais profunda que precisa ser corrigida ali. Se você apenas abordar os sintomas, será apenas uma questão de tempo até que novas rachaduras se desenvolvam e toda a estrutura desmorone.
No entanto, se você se aprofundar para identificar a verdadeira origem do problema, poderá abordar os sistemas e procedimentos subjacentes para fazê-lo desaparecer permanentemente.
Conclusão
A análise de causa raiz ajuda as empresas a identificar a causa raiz dos problemas, o que ajuda a evitar que problemas recorrentes aconteçam. Embora a análise de causa raiz seja direta, nem sempre é simples. São necessários muitos dados e análises para analisar um grande problema ou melhorar um processo incorporado. Portanto, você precisa das melhores ferramentas à sua disposição.
As ferramentas de análise de causa raiz são cruciais para descobrir falhas e suas causas principais. A organização pode encontrar uma solução duradoura determinando a causa raiz. E, portanto, reduzir ou prevenir a probabilidade de uma recorrência futura. Além disso, a RCA é crucial para criar uma estratégia fundamentada para a solução de problemas.
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Referência
