Você já teve seu pedido de indenização de seguro negado após anos pagando seus prêmios em dia?
Você não está sozinho. As companhias de seguros são excelentes em coletar prêmios, mas também desenvolvem estratégias criativas para evitar pagar indenizações.
As seguradoras criaram sistemas avançados para reduzir seus pagamentos e, ao mesmo tempo, aumentar seus lucros às suas custas.
O artigo a seguir revela os métodos padrão utilizados pelas seguradoras para rejeitar reivindicações válidas ao mesmo tempo em que mostramos etapas para proteger seus interesses.
Key Takeaways:
- Manual de Negação de Seguros
- Brechas comuns que as companhias de seguros exploram
- Como a Fred Loya Insurance e outras operam
- Estatísticas de negação de reivindicação
- Protegendo-se
- Lutando contra quando sua reivindicação é negada
Manual de Negação de Seguros
As companhias de seguros visam gerar lucros em vez de financiar pagamentos de indenização. As companhias de seguros mantêm lucros mais altos minimizando seus pagamentos de indenização.
As seguradoras geralmente usam uma abordagem tripla para gerenciar processos de reivindicações.
- Prazos de processamento estendidos para reivindicações diminuem suas chances de obter um valor de liquidação justo.
- A rejeição inicial de reivindicações por muitas seguradoras acontece rotineiramente, independentemente de a reivindicação ser válida.
- Se você não recuar, eles usarão seus extensos recursos legais para esgotá-lo.
Isso não é teoria da conspiração – é estratégia de negócios. Antigos ajustadores de seguros verificaram que o treinamento da indústria inclui essas táticas específicas.
Brechas comuns que as companhias de seguros exploram
Essas representam brechas importantes que as seguradoras usam para negar reivindicações.
1. Linguagem política obscura
As companhias de seguros criam propositalmente documentos de apólice com linguagem difícil para impedir um entendimento claro. A linguagem complexa dentro das apólices de seguro cria um ambiente ideal para a negação de reivindicação com base em “exclusões de apólice” das quais você não tinha conhecimento anteriormente.
Sua apólice de seguro residencial pode proteger contra danos causados pela água, mas excluir explicitamente a cobertura para "infiltração de água", que se torna crítica somente quando sua reivindicação é rejeitada.
2. Condições pré-existentes
O Companhia de seguros Fred Loya juntamente com outras companhias de seguros examinam históricos médicos para encontrar sinais de condições pré-existentes. Em reivindicações de acidentes, as seguradoras usam com mais frequência essa tática para atribuir ferimentos a “condições degenerativas” em vez do acidente em si.
3. Falsa representação material
As seguradoras reservam-se o direito de recusar sua reivindicação se você cometer algum erro ao preencher sua solicitação, não importa quão pequeno seja, como esquecer de relatar uma multa por excesso de velocidade de cinco anos atrás, porque isso é considerado "deturpação material".
4. Falha em relatar prontamente
As apólices de seguro geralmente exigem relatórios imediatos de acidentes, mas usam linguagem ambígua para definir "prontamente" ou "o mais rápido possível". As seguradoras podem afirmar que você não relatou o incidente em tempo hábil, não importa se levou 24 horas ou 10 dias para fazê-lo.
5. Falta de necessidade médica
As seguradoras rejeitam regularmente reivindicações alegando que os tratamentos não eram “medicamente necessários”, apesar de terem sido prescritos por um médico. Os pacientes têm que lutar contra médicos internos de sua seguradora que nunca os examinaram.
Como as companhias de seguros operam
As seguradoras de automóveis desenvolvem estratégias específicas para evitar que paguem indenizações.
Ofertas de liquidação de baixo valor
Após um acidente, os ajustadores geralmente apresentarão a você ofertas de acordo rápido que ficam significativamente aquém dos seus direitos reais. O ajustador espera que você aceite a oferta de dinheiro rápido antes de reconhecer totalmente a extensão dos seus danos e ferimentos.
Em acidentes de carro, ferimentos podem se desenvolver ao longo do tempo, tornando essa abordagem particularmente prejudicial, pois os sintomas podem não aparecer imediatamente ou piorar mais tarde. Uma oferta que parece benéfica à primeira vista pode resultar em dificuldades financeiras com despesas médicas mais tarde.
Arrastando o processo
Seu fardo financeiro aumentará à medida que eles prolongarem sua reivindicação sem resolução. Uma vez que o desespero se instale, você aceita que um acordo parcial é preferível a nenhuma compensação.
As companhias de seguros têm uma tendência a pedir documentação desnecessária várias vezes e então perder registros que você já enviou, enquanto também enviam sua reivindicação para vários ajustadores que precisam de tempo para analisar sua situação. Todas essas são táticas de atraso deliberadas.
Disputando Responsabilidade
As seguradoras regularmente contestam reivindicações de responsabilidade, mesmo quando o segurado é claramente responsável, mas tentam afirmar responsabilidade parcial por você. Por meio dessa tática, as seguradoras podem diminuir seus pagamentos de acordo com padrões de negligência comparativa.
As seguradoras empregam essa tática com sucesso porque a maioria das pessoas não consegue navegar pelas complexidades legais da responsabilidade e aceita a explicação da seguradora sem questionar. Sua avaliação de culpa não permanece nem final nem juridicamente vinculativa.
Evidências estatísticas de negação de reivindicações
De acordo com dados recentes:
- De acordo com uma análise recente, as seguradoras do HealthCare.gov rejeitaram 19% das reivindicações dentro da rede e negaram 37% das reivindicações fora da rede durante o ano de 2023.
- “Outros” motivos foram responsáveis pela maior taxa de recusas de reivindicações, com 34%, seguidos por problemas administrativos, com 18%, e serviços excluídos, com 16%.
- As seguradoras mantiveram suas negações originais em 56% dos recursos apresentados para 1% das reivindicações que haviam sido negadas.
- Mais da metade dos adultos segurados (58%) relatam dificuldades com seu seguro de saúde, o que inclui pedidos de indenização negados.
Protegendo-se de negações de sinistros
Siga estas etapas para se proteger antes de enviar uma reclamação.
1. Documente tudo
- Grave todas as conversas com representantes de seguros
- Mantenha cópias de todos os documentos
- Tire fotos e vídeos dos danos imediatamente
- Guarde todos os registros médicos e contas
2. Entenda sua política
- Certifique-se de obter o documento completo da política em vez da versão resumida limitada.
- Faça perguntas específicas sobre exclusões
- Considere pedir a um advogado que analise sua apólice
- Pesquise as taxas de negação de reivindicações da sua seguradora
3. Seja estratégico ao registrar reivindicações
- Relatar incidentes imediatamente
- Certifique-se de que suas declarações sejam precisas e fale com cautela.
- Use a linguagem exata da sua política
- Incluir toda a documentação de suporte
Lutando contra quando sua reivindicação é negada
Aqui está o que você deve fazer quando seu reivindicação é negada.
1. Solicite uma explicação detalhada
Solicite detalhes sobre a linguagem da apólice aplicada ao seu caso, juntamente com as evidências utilizadas pela sua seguradora e a identidade do revisor da reclamação.
2. Apresentar um recurso
Certifique-se de seguir cada etapa do processo de apelação com precisão, fornecendo novas evidências e contestando cada motivo de negação com provas.
3. Procure ajuda externa
Registre uma reclamação junto ao comissário de seguros do seu estado e, ao mesmo tempo, entre em contato com grupos de defesa ou advogados consultores especializados em reivindicações de má-fé em seguros.
4. Conheça seus direitos
A legislação de má-fé na maioria dos estados impede que as seguradoras neguem reivindicações sem razão, ao mesmo tempo em que impõe prazos para decisões e explicações para negações.
Concluindo!
As companhias de seguros dependem de sua perplexidade e frustração para encorajá-lo a desistir. Você tem a liberdade de rejeitar práticas de seguro injustas.
Nivele o campo de jogo entendendo as táticas de seguro, mantendo a documentação completa e conhecendo os detalhes da sua apólice, além de esforços persistentes.
O seguro funciona como um contrato vinculativo que exige que você pague prêmios como sua responsabilidade, ao mesmo tempo em que os obriga a cumprir sua parte do acordo. Quando você fornece documentação completa e mantém a persistência, muitas vezes você pode reverter as negações iniciais de reivindicações das seguradoras. Milhões de americanos enfrentam negações de reivindicações anualmente, mas existem recursos para ajudá-lo a contestar essas decisões.
Se sua reivindicação for negada, não fique passivo sobre isso. Equipe-se com informações essenciais e defenda firmemente seu direito à cobertura para a qual você fez pagamentos.
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