現在の政府の政策がヘルスケア事業に影響を与えている結果、ヘルスケアの実践はさまざまな形で変化しています。 健康保険の特定の第三者支払人は、提供者と料金対サービス契約を交渉しており、その結果、償還額が減少しています。 HIPAA (医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律) も、請求データの提出基準を強化することで影響を与えています。 また、医療制度がサービスごとの料金の償還モデルから価値ベースの償還モデルに移行するにつれて、医療行為と提供者は、提供されたケアに対する請求方法を変更する必要がありました。 こうした規制の進展により、持続可能な収益サイクルを確立することがこれまで以上に重要になっています。
収益サイクルとは何ですか?
患者サービス収益の獲得、管理、および回収に寄与するすべての管理および臨床プロセスは、収益サイクルと呼ばれます。 簡単に言えば、これは作成から支払いまでの患者アカウントの完全なライフサイクルです。
健全な収益サイクルでは、請求と回収のベスト プラクティスに従って、請求書が支払者の基準に準拠して発行され、提供されるすべてのサービスが請求されるようにする必要があります。 医療機関が必要としている最後のことは、報酬を受けずにサービスを提供することです。
さまざまな業界で収益サイクルはどのように機能しますか?
＃1。 製造業では
ロジスティクス部門は、輸送を手配して消費者に商品を発送し、消費者は商品を受け取って支払います。 請求を開始し、請求書を作成し、顧客に発送する前に、製品を発送できる状態に保ちます。 企業がクライアントの注文を受け、関連部門が注文を処理するところから始まります。 組織がお金を受け取り、システムにトランザクションを登録すると、プロセスは完了です。
＃2。 サービス業で働く
このサイクルは製造業に比べて短い。 組織がクライアントと契約を結び、関連部門がサービスを実行するとき、および組織が顧客からお金を受け取るときに、サービスの注文を受け取るときに始まります。 それは、サービス事業における継続的なサービスの状況である可能性があり、その場合、プロセスは顧客の同意に従って動作します。
＃3。 ヘルスケア分野では
他のビジネスと比較すると、ヘルスケア業界の収益サイクルは最も複雑です。 この市場におけるプロセスは、患者が消費者に治療を提供する病院に登録するときに始まります。 ほとんどの場合、高額な医療費がかかるため、健康保険会社が関与します。 彼らは保険会社からお金を回収しなければならない場合があり、これは全額または患者からの請求書の一部である可能性があります。
収益サイクルのプロセス
- お客様の注文を受ける
- 製品の配送準備による注文の処理
- 請求と請求書の作成
- 商品と請求書の顧客配送
- お客様が荷物を受け取りました。
- 売掛金は報告する必要があります。
- 顧客が支払う
収益サイクルの重要性
収益サイクルは維持され、利益を生み出す事業を分析することにより、会社のキャッシュフローを監視するために利用されます。 それは、組織のサイクルを競合他社の利用可能なサイクルと比較することによって、経営陣が実行可能な変更を決定するのを支援します。 エラーを減らすために、プロセスに関与する従業員をチェックするだけです。 同社はまた、反復的な手順を自動化することで、迅速かつ効果的な顧客サービスを提供できます。
収益サイクル管理は、顧客から支払いを受けるための信用期間を短縮し、不良債権のケースまたは可能性を減らします。 患者登録の追跡、個人データと保険関連情報の管理、予約と請求のスケジューリング、および請求書の受領のための機能を提供することにより、医療機関の適切な請求と受領において重要です。 サイクルを適切に実装する前に、ビジネスは固定費と費用対効果を評価し、このシステムを使用する方がより有益かどうかを評価する必要があります。
医療収益サイクル管理のメリット
効果的な収益サイクル管理により、これらのプロセスが完全かつ正確に完了することが保証され、プロバイダーは収益の遅延や損失を防ぐことができます。 RCM の主な目的はプロバイダーの収益を高めることですが、追加の利点も提供します。 これらの利点は、医療提供者と患者の両方に利益をもたらし、収益サイクル管理プロセスの価値を高めます。
収益サイクル管理の利点のいくつかを見てみましょう。
＃1。 コーディング エラーの検出と修正
多くのプロバイダーは、RCM を利用することで、医療請求プロセスでエラーが発生した場所をより迅速に検出できます。 これにより、請求拒否の 90% 以上が、カルテの情報の欠落や誤ったコーディングなど、簡単に回避できる技術的エラーによるものであるため、将来の拒否の可能性が減少します。
これらの医療請求の問題が回避され、請求が最初の試行でクリアされると、プロバイダーは支払いを迅速に受け取ります。 また、許可されていない申し立てを調査して上訴する必要がないため、費用も節約できます。
請求拒否の防止により、平均的な病院の収益がさらに 5 万ドル増加する可能性があります。 この数字だけでも、ヘルスケア企業が収益サイクル管理を改善する方法を検討するのに十分な動機となります。
＃2。 管理負担の軽減
請求の拒否を防止することで、管理負荷も軽減されます。 管理スタッフは、拒否された請求の調査や上訴に時間とエネルギーを費やす必要がなくなると、患者のケアにより多くの時間とエネルギーを費やすことができます。
さらに、フロントエンド アクティビティに対する RCM の特別な注意により、管理担当者と患者の間のやり取りが改善されます。 予約のスケジューリング、インテーク フォームの記入、保険請求の提出、および医療請求はすべて最適化されており、すべての人にとってより快適な体験を提供します。
＃3。 医療詐欺の防止
RCM のもう XNUMX つの重要な利点は、医療詐欺や誤用を防止できることです。 毎年、ヘルスケア詐欺は、ヘルスケア ビジネスに数十億ドルの損害を与えています。 不正調査は、ヘルスケア企業の収益と評判の両方に損害を与える可能性があります。
故意であろうとなかろうと、不正な医療コーディングは、医療詐欺の調査につながる可能性があります。 一般的なコーディング エラーの例には、次の請求が含まれます。
- 提供されなかったサービス
- 医学的に不要な処置
- 資格のない従業員または不適切に監督された従業員によって提供されるサービス
- 質の低い手順またはテスト
プロシージャーは、プロバイダーによってアップコードすることもできます。 アップコーディングとは、常に正当化できるとは限らないサービスに対して、より高い支払いレートを要求する慣行です。
正確なデータ収集、医療請求、および収益サイクル管理のコーディングに重点を置いているため、プロバイダーが誤った情報を保険会社に送信する可能性は (仮にあったとしても) はるかに低くなります。 さらに、RCM は常に変化する医療規則についてプロバイダーを最新の状態に保ち、意図しない詐欺が問題にならないようにします。
＃4。 患者の不正行為の防止
患者の欺瞞も医療詐欺の一因となる可能性があります。 これは、次の XNUMX つの方法で発生する可能性があります。
- 間違った情報を与える – 患者は、対象外のサービスを受けるために、保険の適用範囲について嘘をつく可能性があります。 ただし、収益サイクル管理の最初のタスクの XNUMX つは、保険の検証です。 これは、誤った保険の適用範囲が管理担当者によって迅速に認識されることを意味します。
- 医療IDの盗難を犯す –医療業界では、医療IDの盗難がますます蔓延しています。 提供者と被害者の両方にコストがかかります。 収益サイクル管理は患者情報の検証から始まるため、ID 盗難の事例はプロセスの早い段階で発見され、対処されます。
収益サイクルの事前承認段階で、医療提供者は患者の身元を確認するための追加の手順を実行する場合があります。
＃5。 ヘルスケア施設の収益の増加
医療提供者は、技術的な問題、請求の拒否、不正調査を最小限に抑えることで、サービスに対する支払いを迅速に受け取ることができます。 さらに、問題の修正、クレームのアピール、詐欺の検出にかかる費用を数千ドル節約できます。
プロバイダーは、余剰収益を患者ケアに投資する場合があります。 結局のところ、医療従事者の第一の目標は、質の高い患者ケアを提供することです。
収益サイクルの漏れのポイント
収益サイクルには多数の漏洩サイトがありますが、最も一般的なのは次のとおりです。
- 紹介はありません。
- 登録、コーディング、または請求のエラー
- 検証されていない保険
- 未払いの請求
- 上訴は却下された。
請求と回収のベスト プラクティス
ヘルスケア ビジネスが健全な収益サイクルを確保するために実装できるベスト プラクティスがいくつかあります。 組織は、データをこれらの「基準」と比較することで、漏えい箇所と開発の可能性を理解できます。 最高の慣行には次のものがあります。
- 金融クリアランスの実施 – これには、患者が予約のために到着する前に、患者の情報を保持および確認する必要があります。 保険の適格性が検証され、承認が追跡されます。 未払い残高は患者に通知され、即時支払いが推奨されます。
- 簡素化されたチェックインおよびチェックアウト手順 – 患者情報が確認および検証され、適格性が判断され、過去および新しい残高が収集されます。
- チャージキャプチャー – 電荷取得方式が使用されています。 特定のコーディング条件が扱われます。 文書化監査が実施されます。
- 料金入力 – 料金表は、この段階で作成および処理されます。 料金が入力されます。 料金はレビューおよび監査されます。 また、料金改定の責任者は厳重に管理されています。
- 適切なクレーム管理 – 電子請求が提出され、ステータスの更新が定期的に提供されます。 二次クレーム処理が発生します。 保険会社の請求フォーマット要件への準拠を維持することに注意が払われます。 多層クレーム編集チェックが実行されます。 編集追跡とエラー解決の支援が発生します。 簡単な再請求または訂正された請求処理のためのシステムが実装されています。 請求プロセスの遅延時間の全体的な分析が実行されます。
また、 診療管理ソフトウェア: 定義とおすすめ
- 患者の声明 – サイクル請求は、患者の明細書フェーズ全体で発生します。 ステートメントは明確かつ簡潔です。 該当する場合は、患者の明細書にコメントと自動保留があります。 そして、最終通知が送信されます。
- 支払いと拒否の投稿 – このステップには、支払いの入力、契約上の損金処理の管理、保険の取り消しの処理、信用残高のリボルビング、拒否と調整の確認、および支払いを編集できるユーザーの制御が含まれます。
- 保険のフォローアップ – 保険会社が請求を受け取り、処理していることの確認。 売掛金が優先されます。 スタッフの収集活動が監査されます。 売掛金の平均日数と正味回収率がわかります。
- 拒否管理 – 拒否管理中に、請求拒否率が高いかどうかがわかります。 受け取った請求の拒否についてよりよく知ることができます。 あなたの一般的な否定の原因は、プロセスを強化するために評価されます。 拒否された請求は、支払いがまだ回収できる場合に再提出されます。
- 患者コレクション – 患者の回収段階では、患者への請求が発生します。 督促状が書かれています。 一般的なコレクションが発生します。 支払いプランが提供されます。 患者の残高は、予約の前に確認されます。 コレクターの生産性が評価されます。
- 支払人管理 – 支払人管理は、料金表、通信事業者の番号と NPI、特典の割り当て、通信事業者との通信、契約日、請求を裏付ける文書、および通信事業者の分析に重点を置いています。
デメリット
効率的な収益サイクル管理を採用するには、従業員のトレーニングが必要です。 サイクルのどこかでミスがあれば、サイクル全体を混乱させる可能性があります。 適切な実装には会計の知識が必要であり、会社のコストが増加する可能性があります。
前述のように、ヘルスケア業界のサイクルは複雑です。 このサイクルでは、XNUMX 人の人物がプロセス全体を支配しないように、組織はさまざまな部門を別々の人に割り当てる必要があります。 これにより、人材の雇用が必要になり、会社の固定費が増加する可能性があります。 この業界では、収益記録のいくつかの重要な領域を見落とすリスクがあります。
テクノロジーがヘルスケアの収益管理にどのように役立つか
医療 IT および EHR システムは、医療収益サイクル管理手法の簡素化と改良を支援してきました。 多くの企業は、テクノロジーを利用して、ライフサイクル全体で請求を追跡し、支払いを回収し、請求拒否を解決しています。 最後に、これらのテクノロジーにより、一貫した収益の供給が可能になります。
COVID-19 パンデミックの間、収益サイクル管理テクノロジーは、全国の病院と医療システムの 75% で使用されていました。
収益サイクル管理プロセスがリモート ワークに移行するにつれて、テクノロジーと自動化も役立つようになりました。
多くのプロバイダーは、支払者とプロバイダーのコミュニケーション、適切な ICD-10 コードの推奨、医療請求プロセスの監視、さらには患者の予約のスケジューリングなど、基本的な医療収益サイクル管理の課題の自動化から恩恵を受けています。
プロバイダはまた、収益サイクル管理業務を支援するために人工知能 (AI) を使用し始めています。
人工知能は、大量のデータを監視し、請求が拒否された理由などの特定の指標にプロバイダーを導くことができます。
まとめ
業界ごとに異なる会計処理です。 サービス業の収益サイクルは短く、製造業はやや長い。 企業がすべての収益と債務者の債権、および債務者からの不払いを追跡できるように、サイクルに従うことが重要です。 ただし、適切な収益サイクル システムを構築する前に、企業はそのコストを検討する必要があります。
関連記事
- 患者エンゲージメント: 定義、ソフトウェア、戦略、ソリューション
- 13 年の中小企業向けベスト 2023 課金システム (更新)
- 診療管理ソフトウェア: 定義とおすすめ
- HEALTHCARE SEO: 意味、戦略、企業、およびコンサルタント
- リモート監視: 概要、アプリケーション、およびジョブ
参考文献
