医療の成功には、さまざまなことが貢献しています。 収益サイクル管理は、最も重要なものの XNUMX つです。 ヘルスケアにおける収益サイクル管理の意義とは? 医療機関は、収益サイクル管理 (RCM) を使用して、サービスに対して適切かつ迅速に補償を受けることができます。 これは医師にとって明らかに有利であるが、患者にとっても有利である。
償還の確保が RCM を非常に重要なものにする理由に入る前に、RCM を定義しましょう。
収益サイクル管理 (RCM) とは何ですか?
収益サイクル管理は、医療提供者が収益サイクルの管理および臨床業務を管理するために採用できる手法のように聞こえます。 収益サイクルは、患者が医療従事者に連絡して予約を計画するときに始まります。 予約と治療の最終的な支払いが受領されると、サイクルは完了します。
収益サイクル管理の目的は、プロバイダの収益サイクルにおける摩擦の領域を特定して解決することです。 医療提供者は、適切な収益サイクル管理を通じて、請求の償還を最大化し、患者サービスの収益を向上させることができます。
医療収益サイクル管理のメリット
効果的な収益サイクル管理により、これらのプロセスが完全かつ正確に完了することが保証され、プロバイダーは収益の遅延や損失を防ぐことができます。 RCM の主な目的はプロバイダーの収益を高めることですが、追加の利点も提供します。 これらの利点は、医療提供者と患者の両方に利益をもたらし、収益サイクル管理プロセスの価値を高めます。
収益サイクル管理の利点のいくつかを見てみましょう。
＃1。 コーディング エラーの検出と修正
多くのプロバイダーは、RCM を利用することで、医療請求プロセスでエラーが発生した場所をより迅速に検出できます。 これにより、請求拒否の 90% 以上が、カルテの情報の欠落や誤ったコーディングなど、簡単に回避できる技術的エラーによるものであるため、将来の拒否の可能性が減少します。
これらの医療請求の問題が回避され、請求が最初の試行でクリアされると、プロバイダーは支払いを迅速に受け取ります。 また、許可されていない申し立てを調査して上訴する必要がないため、費用も節約できます。
請求拒否の防止により、平均的な病院の収益がさらに 5 万ドル増加する可能性があります。 この統計だけでも、ヘルスケア企業が収益サイクル管理を強化する方法を検討するのに十分な動機となります。
＃2。 管理負担の軽減
請求の拒否を防止することで、管理負荷も軽減されます。 管理スタッフは、拒否された請求の調査や上訴に時間とエネルギーを費やす必要がなくなると、患者のケアにより多くの時間とエネルギーを費やすことができます。
さらに、フロントエンド アクティビティに対する RCM の特別な注意により、管理担当者と患者の間のやり取りが改善されます。 予約のスケジューリング、インテーク フォームの記入、保険請求の提出、および医療請求はすべて最適化されており、すべての人にとってより快適な体験を提供します。
＃3。 医療詐欺の防止
RCM のもう XNUMX つの重要な利点は、医療詐欺や誤用を防止できることです。 毎年、ヘルスケア詐欺は、ヘルスケア ビジネスに数十億ドルの損害を与えています。 不正調査は、ヘルスケア企業の収益と評判の両方に損害を与える可能性があります。
故意であろうとなかろうと、不正な医療コーディングは、医療詐欺の調査につながる可能性があります。 一般的なコーディング エラーの例には、次の請求が含まれます。
- 提供されなかったサービス
- 医学的に不要な処置
- 資格のない従業員または不適切に監督された従業員によって提供されるサービス
- 質の低い手順またはテスト
プロシージャーは、プロバイダーによってアップコードすることもできます。 アップコーディングとは、必ずしも保証されていないサービスに対して、より高い償還率を要求することを意味します。
正確なデータ収集、医療請求、および収益サイクル管理のコーディングに重点を置いているため、プロバイダーが誤った情報を保険会社に送信する可能性は (仮にあったとしても) はるかに低くなります。 さらに、RCM は常に変化する医療規則についてプロバイダーを最新の状態に保ち、意図しない詐欺が問題にならないようにします。
＃4。 患者の不正行為の防止
患者の欺瞞も医療詐欺の一因となる可能性があります。 これは、次の XNUMX つの方法で発生する可能性があります。
- 誤った情報 – 患者は、資格のない補償対象外のサービスを利用するために、保険の適用範囲について嘘をつくことがあります。 ただし、収益サイクル管理の最初のタスクの XNUMX つは、保険の検証です。 これは、誤った保険の適用範囲が管理担当者によって迅速に認識されることを意味します。
- 医療IDの盗難 – 医療関連の身元情報の盗難は、ヘルスケア ビジネスにおける脅威になりつつあります。 提供者と被害者の両方にコストがかかります。 収益サイクル管理は患者情報の検証から始まるため、ID 盗難の事例はプロセスの早い段階で発見され、対処されます。
収益サイクルの事前承認段階で、医療提供者は患者の身元を確認するための追加の手順を実行する場合があります。
＃5。 ヘルスケア施設の収益の増加
医療提供者は、技術的な問題、請求の拒否、不正調査を最小限に抑えることで、サービスに対する支払いを迅速に受け取ることができます。 さらに、問題の修正、クレームのアピール、詐欺の検出にかかる費用を数千ドル節約できます。
プロバイダーは、余剰収益を患者ケアに投資する場合があります。 結局のところ、医療従事者の第一の目標は、質の高い患者ケアを提供することです。
収益サイクル管理の 11 のステップ
では、収益サイクル管理とは何を意味するのでしょうか? 次のフェーズは、収益サイクル管理プロセスの最初から最後までの概要を示しています。
＃1。 患者のルーティング
収益サイクル管理は、理想的な世界では、患者が事前にスケジュールを設定する「患者との出会い」から始まります。 この規則の例外には、救急医療および病院の救急部門が含まれます。
＃2。 特典と資格の確認
患者の保険情報は、医療提供者が給付金を確認し、保険適用範囲を決定できるように、スケジューリング時に収集されます。 その結果、必要に応じて、財務計画の関与を事前にスケジュールすることができ、サービス時に適切な患者の支払いを集めることができます。
事前承認サブステップ
給付および資格の確認中に、患者の保険会社は、患者へのサービスの提供および払い戻しを受けるために事前承認が必要であることを医療提供者に通知する場合があります。 承認には、保険会社が患者の多数の訪問に対する払い戻しを保証するために、医療記録を添付して保険会社に要求を提出する必要があります。
＃3。 患者とのやり取り
患者との面談は、医師と患者が患者のヘルスケア要件について話し合い、治療計画を考案し、治療を行うときです。 この出会いの内容は、電子カルテ (EHR) を使用して、電子的にまたは紙に患者のカルテに記録されます。
患者が到着すると、出会いが始まります。 次に、医療提供者の管理チームが患者の受け入れを行います。 これには、すべての患者の人口統計、保険、および病歴情報の検証が含まれます。 やり取りが対面の場合は、この時点で保険証と運転免許証のコピーを作成することもあります。
＃4。 オプションの医療転写
医師は、患者のカルテに情報をすぐに取り込むのではなく、メモを口述し、第三者に転送します。第三者は、これらのメモを患者のカルテにアップロードまたは保存できる医療記録に転記します。
＃5。 医療記録のコーディング
コーディングには、患者の診察書類を調べて、それを手順コードと診断コードに変換することが含まれます。 手続きコード (CPT) は、医療専門家が提供できるサービスを表す 10 桁の医療コードです。 診断コード (ICDXNUMX) – 患者を医師に導いた病気や病気を反映する疾患カテゴリです。 多くの医療行為は、この段階を医療コーダーにアウトソーシングします。
＃6。 請求/請求の生成と提出のキャプチャ
これは収益サイクルの最も重要な部分です。 提供されるすべてのサービスは、適切な CPT および ICD10 コードに変換され、患者の人口統計および保険情報と組み合わされ、プロバイダーおよび施設の情報をレンダリングして、保険会社に送られ、払い戻しを受ける請求が作成されます。
＃7。 現金および支払転記
支払通知は、請求ごとに保険決定の通信を記録する医療請求メカニズムです。 支払いが転記された後に患者の負担分がある場合、これらの金銭は患者に送金され、この金銭を回収するために患者の明細書が郵送されます。
#8。 追加サービスの請求
患者が複数の保険に加入している場合、元の保険が請求を裁定した後、残高は支払いのために第 XNUMX の保険に転送されます。 多くの保険会社は、システムで情報が利用可能であれば、自動的に二次または三次支払者に債務を転送します。
#9。 患者への請求
請求の裁定が否認に終わった場合は、それが請求に表示され、医療請求の専門家が不払いの理由を評価し、必要に応じて請求を上訴し、再処理するために必要な手順を実行できるようにします。 これが補償対象外のサービスによるものである場合、残りの残高は、患者の支払いを要求するために患者に渡されます。 これは、患者請求または明細書処理としても知られています。
＃10。 買掛金勘定
売掛金 (AR) とは、過去に行われた、まだ回収されていないサービスに対してプロバイダーに支払うべき金額を指します。 未回収料金の計測です。 AR チームの使命は、部分的または不十分に支払われた保留中または拒否された保険金請求を回収することです。
フォローアップは売掛金の鍵であり、a) 保険会社から支払いを回収する保険フォローアップと、b) 未払いの支払いを回収する患者フォローアップの XNUMX つの形式をとることができます。患者の経済的責任（自己負担、共同保険、またはその他の自己負担医療費）です。
#11。 拒否管理
拒否管理は、支払いが少なかった、またはコーディングが間違っていたために請求が拒否された場合に発生します。
入金・代引き後となります。 これは、拒否/過少支払いの理由を調査し、電話で保因者/患者にフォローアップすることによって達成されます。
上記の段階の一部またはすべては、収益サイクル管理プロセスの一環として、医療請求者によって完了することができます。
注意すべき RCM 指標
適切な収益サイクル管理とは、多くの重要な RCM 基準でベースラインを達成または超えることを意味します。 医療請求者は、次の指標に注意する必要があります。
- 毎週の医療請求の合計払い戻し
- 支払いを受け取るまでの平均日数
- 拒否率
- 60 日以上経過した保険および患者からの売掛金
RCM のダッシュボード
適切な RCM ダッシュボードは、医療組織の RCM プロセスのパフォーマンスを視覚化できるようにすることで、KPI を補完できます。 RCM ダッシュボードは、RCM のパフォーマンスをリアルタイムで監視するために不可欠です。 医師、日付、保険など、さまざまなダッシュボード表示は、ヘルスケア ビジネスの保険償還を最大化するのに役立ちます。
収益サイクル管理の課題
到着する患者の医療情報と保険の適格性を事前に確認することがいかに重要であるかについてお話ししました。 しかし、収益サイクル管理のアフターケアはどうでしょうか?
予定通りに支払いを受けるためには、健康保険会社と頻繁かつ効率的に連絡を取ることが不可欠です。 請求手続きは、そのコミュニケーションの重要な側面です。 健康保険会社は、患者のケアの概要を説明する請求が正しく提出されるまで、医療行為に対して支払いを行いません。
請求の拒否または未払いの原因にはどのようなものがありますか?
払い戻しを容易にするために、請求にはすべての関連情報を含め、世界的に認められた医療コードを使用して、保険会社が提供するサービスを分類できるようにする必要があります。
財政的に実行可能な慣行には、請求ステータスに関するデータを作成し、収益をスムーズにするシステムまたはソフトウェアが必要です。 また、手作業によるデータ入力による人的ミスを減らすこともできます。
四半期ごとのレポートで、拒否または争われた請求の増加は、請求管理システムが効果的でないことを示している可能性があります。 これを経験している場合は、会社が収益サイクル管理をどのように強化できるかを考え始める時です。
これを行うには、収益サイクルの問題点とボトルネックを特定します。 次のような潜在的な落とし穴を注意深く調べます。
- 医療請求の問題、患者データの欠落、または単にタイプミスが原因で誤って提出された請求。
- 不完全で、提供されたケアを適切に要約していない料金請求。
- 責任を理解していない可能性のある患者からの未払いの請求書は、ゆっくりと非効率的に収集されます。
- 未提出の請求の管理バックログにより、支払いの遅延または未払いが発生します。
では、レベニューサイクルマネジメントの意義とは何でしょうか。 Becker's Hospital Review によると、請求拒否の 90% は回避可能であり、67% は回収された収益に変換できます。 請求プロセスでのエラーの数を減らすことで、医療行為の収益レポートは、提供するサービスとその財政的実行可能性をより正確に反映できます。
ヘルスケア規制は変化しています
ヘルスケア部門の規制は、新しい政府のイニシアチブを反映するために常に進化しています。 その結果、医療提供者は、その実践とプロセスに適応できなければなりません。
絶えず変化する法律を最新の状態に保つことで、診療所が可能な限り最高の患者ケアを提供するだけでなく、財務業務が効率的に機能し、不必要な遅延なく支払いが回収されるようになります.
開業医に XNUMX つの支払い構造のいずれかを採用することを要求する新しい法律は、医療費の払い戻しに直接影響する法律の一例です。
- プロバイダーが提供するサービスに基づいて支払われる、古典的なサービス課金パラダイム。
- 成果報酬型モデルは、ケアの質を強調し、ベスト プラクティス、患者の満足度、およびサービス報酬型モデルでは考慮されないその他の要素を奨励します。
サービスごとの料金モデルは依然として医療収入のかなりの部分を占めていますが、パフォーマンスに対する支払いへのシフトが高まっているため、臨床医はパフォーマンスの新しい側面と、それが報酬にどのように影響するかを探る必要があります。 変化するシナリオに合わせて診療規則を最新の状態に保つことで、払い戻しの問題に驚かされることはありません。
収益サイクル管理のアウトソーシングがどのように役立つか
収益サイクルの多数の複雑な変動要素は、ナビゲートするのが難しい場合があります。 優れた収益サイクル管理システムを導入することは、償還プロセスの次のステップに案内する自動 GPS を使用するようなものです。 さらに、支払者との契約に、自分の価値に見合った支払いを確実に行う要素を組み込むことで、支払い拒否の数を大幅に減らすことができます。
まとめ
では、レベニューサイクルマネジメントの意義とは何でしょうか。 プロバイダーの収益を向上させるという RCM の包括的な目標は、何よりも患者を優先します。 収益サイクル管理は、管理および臨床タスクに費やす時間を削減しながら、プロバイダーの収益を向上させます。 これは、患者とその治療のための価値に基づくケアにより多くのリソースと時間を割り当てることを意味します。
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参考文献
