最近、ほとんどの人にとって健康保険は必需品であり、補償範囲を探している場合、最も人気のあるオプションの XNUMX つは PPO プランです。 しかし、PPO プランとはどのようなもので、どのように機能するのでしょうか? この記事では、PPO プランの基本を詳しく説明し、PPO プランが健康保険のニーズに適しているかどうかを判断するために必要な情報を提供します。
PPOプランとは？
Preferred Provider Organization (PPO) プランは、健康保険プランの一種であり、プランのネットワーク内の任意の医師または専門家、およびネットワーク外のプロバイダーに診てもらうことができます。 ただし、ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合は、より高い自己負担額を支払う必要がある場合があります. また、PPO プランは通常、HMO プランなどの他の種類の健康保険プランよりも保険料が高くなります。
かかりつけ医を選択して専門医に紹介してもらう必要がある HMO プランとは異なり、PPO プランでは、紹介なしで任意の医師または専門医に診てもらうことができます。 これは、慢性疾患がある場合、または専門家にすぐに診てもらう必要がある場合に大きな利点となります。
PPOプランのメリット
PPO プランの最大の利点の XNUMX つは、専門医に診てもらうためにかかりつけの医師から紹介状を得る必要がないことです。 これにより、面倒な事務処理を行うことなく、必要なケアを迅速に受けることができます。
PPOプランのもうXNUMXつの利点は、ネットワークにさまざまな医師や専門家がいるため、ニーズに最適なプロバイダーを選択できることです. たとえば、特殊な状態がある場合は、それを治療する専門知識を持つプロバイダーを見つけることができます。
最後に、PPO プランは通常、HMO プランよりも多くの補償範囲を提供するため、HMO プランよりも低コストで必要なケアを受けることができる場合があります。
PPO免責額はどのように機能しますか?
XNUMX つの例外を除いて、PPO 免責額は他の短期健康保険プランと同様に機能します。 PPO には XNUMX つの免責額があります。 XNUMX つはネットワーク内カバレッジ用です。 もう XNUMX つは、ネットワーク外のカバレッジ用です。
プランを選択すると、免責金額が書類に記載されるため、契約によって実際の免責額が決まります。 年々増加する可能性がありますが、それも合意の一部です。
免責金額が1,000ドルだとします。 これは、1,000 年に XNUMX ドルを医療費に費やすと、全体的な補償範囲が拡大することを意味します。 ほとんどのプランは、控除額が満たされる前でも補償を提供するため、健康保険の控除額は異なります。 補償内容には、多くの場合、年 XNUMX 回の検査と、必要な処方箋の支払いが含まれます。
ただし、緊急または予期しないケアが必要な場合は、免責額が満たされるまで自己負担で支払う必要があります。 その後、保険会社は支出の払い戻しを開始します。
PPO の各控除額は個別に計算されます。 そのため、ネットワーク内のケアに 1,000 ドルを費やした場合、その金額はネットワーク外の控除対象にはカウントされません。
- 医療要件に応じて実質的に任意の医療施設または医師を自由に選択したい場合は、PPO プランが適している可能性があります。
- 保険会社に、ネットワーク外の請求の一部をカバーしてもらいたいと考えています。
- 専門家に診てもらう前に紹介を受け取りたくありません。
- ネットワークのカバレッジの範囲が気になる場合や、専門家のケアをより柔軟に手配したい場合は、PPO に余分な費用をかける価値があるかもしれません。
PPO の特徴は何ですか?
＃1。 PPO が提供する柔軟性
PPO プランは、あらゆるタイプのプランの中で最も柔軟なプランを提供します。 PPO メンバーは、自身の健康管理に責任を負います。 つまり、PPO メンバーは次のことを行う必要があります。
プライマリケア医（PCP）を選択する必要はありません
紹介なしで専門家に相談できる
ネットワーク内外のプロバイダは自由に使用できますか?
＃2。 ネットワークが PPO と対話する方法
プラン加入者にケアを提供するために、すべての健康保険プランは医師や病院と契約を結んでいます。 これらの医師は「ネットワーク プロバイダー」または「ネットワーク内プロバイダー」として知られており、プライマリ ケア医 (PCP)、専門医、さらには研究所、病院、緊急治療センターなどの施設も含まれます。 「ネットワーク外プロバイダー」とは、プランを契約していないプロバイダーです。
PPO メンバーは、ネットワーク内とネットワーク外の両方のプロバイダーからのケアに対して保険に加入していますが、ネットワーク内のプロバイダーにはより安く、ネットワーク外のプロバイダーにはより多くの支払いをします.
＃3。 PCPとPPO
PCP は、健康診断や定期的な治療のために受診する医師ですが、PPO プランをお持ちの場合は、それが誰であるかをお知らせいただく必要はありません。 必要に応じて、専門医の診察を予約してください。 推薦を受ける必要はありません。
＃4。 PPO免責額と一部負担金
PPO メンバーは、ケアを受ける際の毎月の保険料に加えて、自己負担額 (自己負担金と免責額) がかかります。
- 自己負担： 対象となる医療サービスに対して会員が支払う定額。 たとえば、医師の診察の費用は 20 ドルですが、救急外来の自己負担額は 100 ドルです。
- 控除可能： 医療保険が費用を分担し始める前に、メンバーが毎年支払う金額。 たとえば、プランに 1,000 ドルの免責額がある場合、メンバーは最初の 1,000 ドルのサービス料金を支払う責任があります。 医療保険によって異なりますが、免責額が満たされると、保険会社は医療サービスの一部またはすべてを支払います。
HSA対PPOプラン
PPO プランと健康貯蓄口座 (HSA) プランを比較するとどうなるか疑問に思われるかもしれません。 HSA プランは、控除額の高い健康保険プランの一種で、医療費を支払うために税制優遇口座に資金を確保することができます。 アカウントのお金を使用して、医師の診察、入院、処方薬などの支払いを行うことができます。
HSA プランと PPO プランの主な違いの XNUMX つは、HSA プランの控除額がはるかに高いことです。 これは、保険が開始される前に医療費の自己負担額を増やす必要があることを意味します。ただし、HSA で取っておいたお金は、たとえ健康保険プランを変更したとしても、あなたのものです。
もう XNUMX つの違いは、HSA プランは通常、年 XNUMX 回の健康診断や予防接種などの予防医療をカバーしていないことです。 ただし、PPO プランではこれらのサービスがカバーされます。
HMO プランと PPO プランの違いは何ですか?
HMO プランと PPO プランは、最も人気のあるタイプの健康保険プランの XNUMX つです。 この XNUMX つの主な違いは、使用できるプロバイダーのネットワーク、プロバイダーが提供するカバレッジの量、およびプランのコストです。
HMO プランでは、かかりつけの医師を選択し、専門医に紹介してもらう必要があります。 これは、プランのネットワーク内のプロバイダーに限定されることを意味します。 さらに、HMO プランは通常、PPO プランよりも保険料が低くなりますが、免責金額と自己負担額が高くなります。
PPO プランを使用すると、プランのネットワーク内の任意の医師または専門家、およびネットワーク外のプロバイダーに会うことができます。 このプランは通常、HMO プランよりも多くの補償を提供しますが、通常、保険料は高くなります。
PPO計画はそれだけの価値がありますか？
通常、PPO プランは HMO プランよりも高額ですが、より多くの補償範囲が必要な場合や、紹介なしで医師や専門家に診てもらう柔軟性が必要な場合は、追加料金を支払う価値があります。 慢性疾患がある場合、または専門家に頻繁にアクセスする必要がある場合は、HMO プランよりも PPO プランの方が適している可能性があります。
さらに、PPO プランは通常、年 XNUMX 回の健康診断や予防接種などの予防医療を対象としています。 これにより、潜在的な健康問題が深刻化する前に回避できるため、費用を節約できます。
PPOプランを選択する前に考慮すべき要素
PPO プランが最適かどうかを検討する際に考慮すべき最も重要なことを見ていきましょう。
＃1。 優れた適応性
HMO とは異なり、PPO では、ネットワークの内外を問わず、任意のプロバイダーにケアを求めることができます。 つまり、希望する医師や専門医に診てもらうことができ、どの病院を利用することもできます。
さらに、PPO プランでは、かかりつけ医 (PCP) を選択したり、紹介を取得したりする必要はありません。 たとえば、すでにお気に入りの医師がいる場合は、引き続きその医師の診察を受けることができます。
専門医に診てもらう必要がある場合、最初に PCP に診てもらう必要はありません。 医師、専門家、または病院に必要な参照はありません。
また、外出先で治療が必要になった場合、希望する医療関係者に相談できることもメリットのXNUMXつです。
＃2。 コストアップ
PPO健康保険プランは、ヘルスケアに関してより多くのオプションを提供しますが、自己負担額も大きくなります.
毎月の保険料は高くなり、オフィス訪問の自己負担額も高くなります。 さらに、満たさなければならない年間控除額があります。
ネットワーク内のプロバイダー、医師、および PPO ネットワークの一部であるその他の医療専門家を使用すると、お金を節約できることを忘れないでください。
PPOプランの欠点は何ですか？
PPO プランの主な欠点は、通常、HMO プランよりも保険料が高いことです。 つまり、健康保険に加入するために毎月多くの費用を支払う必要があります。
さらに、PPO プランは、HMO プランよりも自己負担額が高くなることがよくあります。これは、ネットワーク外のプロバイダーからのケアに対してより多くの料金を支払わなければならない場合があるためです。 プランのネットワーク内で必要なケアを見つけることができれば、これは問題にならない可能性があります。
正しいPPOプランの選び方
適切な PPO プランを選択するのは大変な作業ですが、ニーズに最適なプランを確実に取得するためにできることがいくつかあります。
まず、予算を考慮してください。 保険料は毎月いくら払える？ これは、選択肢を絞り込むのに役立ちます。
次に、プランのプロバイダーのネットワークを検討します。 計画には、必要な医師や専門家が含まれていますか? プランのネットワーク内プロバイダーのリストを確認して、必要なケアにアクセスできることを確認してください.
最後に、プランの適用範囲を検討します。 プランは、予防医療や処方薬など、必要なサービスをカバーしていますか? プランの適用範囲の詳細を読んで、ニーズを満たしていることを確認してください。
PPO プランを最大限に活用するためのヒント
PPO プランを選択したら、補償を最大限に活用するためにできることがいくつかあります。
まず、プランの補償オプションを理解していることを確認してください。 何がカバーされ、何がカバーされないのですか？ この情報を知っておくと、予期しない出費を避けることができます。
XNUMX つ目は、年 XNUMX 回の健康診断や予防接種などの予防医療サービスを利用することです。 これらのサービスは通常、PPO プランでカバーされているため、自費で支払う必要はありません。
最後に、可能な限りネットワーク内プロバイダーを使用するようにしてください。 これは、ネットワーク外のプロバイダーからのケアにさらにお金を払わなければならない場合があるため、お金を節約するのに役立ちます.
PPOプランの料金は？
健康保険を選ぶとき、お金は常に重要な考慮事項です。 PPO は、他の種類の保険プランと同様に、価格が異なります。 万能のプランはないため、選択するプランの料金はさまざまな基準によって決定されます。
PPO の費用は、他の種類の保険と同様に、ほとんどが保険料、自己負担金、免責額で構成されています。
保険料は、保険プランの月額費用です。 最も重要なコストです。
copay は、特定のヘルスケア治療または医薬品に対して支払わなければならない金額です。 保険料を払っていても自己負担金はあります。
免責額とは、保険が適用されて残りを支払う前に、XNUMX 年間に医療サービスに費やさなければならない金額です。
まとめ
PPO プランは、健康保険の対象として人気がありますが、すべての人に適しているわけではありません。 プランを決定する前に、予算、プランのプロバイダー ネットワーク、および利用可能な補償オプションを必ず検討してください。
プランを選択したら、補償を最大限に活用するためにできることがいくつかあります。 プランの補償オプションを理解し、予防医療サービスを利用し、可能な限りネットワーク内のプロバイダーを使用するようにしてください。
これらのヒントに従えば、PPO プランを最大限に活用し、手頃な価格で必要なケアを受けることができます。
PPO プランが自分に適しているかどうかまだわからない場合は、保険会社または医療専門家に詳細を問い合わせてください。
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参考文献
