メディケアの償還の複雑な世界をナビゲートすることは困難な場合がありますが、適切な情報があれば、医療について十分な情報に基づいた決定を下すことができます。 そのため、この記事では、知っておく必要のあるすべての重要な情報を分解することを目指しています. このガイドでは、メディケアの償還を病院と医師の両方に適用することから、課税対象かどうかを含め、実際にどのように機能するかまで、すべてをカバーします。 この包括的な記事を読み終える頃には、2023 年のメディケア償還制度についてしっかりと理解し、医療について十分な情報に基づいた決定を下せるようになるでしょう。 飛び込みましょう！
メディケアの償還とは何ですか?
メディケアの文脈では、「メディケア償還」とは、メディケア受益者に提供されたサービスに対してメディケアが病院および医師に行う支払いを指します。 メディケア償還プロセスとは、適格なメディケア患者に医療サービスを提供する医療提供者または機関の支払い方法を指します。 また、請求書のメディケア部分を自己負担する受益者への支払いも指します。 このプロセスでは、医療提供者または医療機関がサービスに対する支払いを受け取る方法について概説しています。
メディケアの払い戻しはどのように機能しますか
メディケアに登録する場合は、メディケアの払い戻しがどのように機能するかを完全に理解する必要があります。 メディケアは、医療提供者が提供するサービスに対して、医療提供者から支払い請求を受ける可能性が最も高いでしょう。 その後、メディケアは、ほとんどの場合、支払いの半分である払い戻しを、担当の医師に直接送ります。 その後、医師は、あなたが支払わなければならない残りの自己負担金、免責金額、または共同保険のみを請求します。 Medicare Supplement (Medigap) プランをお持ちの場合は、Medicare が一部を支払った後、Medigap プランが費用の一部をカバーします。 これは、メディケアがその部分を支払った後に発生します。
まれに、医療費の全額を前払いまたは請求書で支払うように医師から要求される場合があります。 これは、特定の状況で当てはまる場合があります。 これらのシナリオの例としては、主治医がメディケア患者を受け入れない可能性や、メディケアがあなたが受けるサービスに対して支払いを行わない可能性が含まれます。 医師がメディケアに直接請求しない場合。 メディケアに請求を提出して、自分で支払った費用を支払うように要求するオプションがあります。
メディケアの払い戻しに関しては、返される金額はプランの詳細によって異なります。
メディケアの一部
メディケア プログラムは XNUMX つの異なる部分で構成されており、それぞれが医師の診察、入院、処方薬の費用など、医療の特定の側面をカバーしています。 各部分が何をカバーし、どれくらいの費用がかかるかを理解することは、メディケアの補償範囲を最大限に活用するのに役立ちます. 現在、メディケアの XNUMX つの部分は次のとおりです。
メディケアパートA
Medicare Part A は病院保険です。 入院期間が非常に短い場合や、ホスピスケアなどの特定のサービスが必要な場合に、医療費が支払われます。 これに加えて、高度な介護施設でケアを受けている間、または特定の在宅医療サービスを受けている間に発生した医療費の一部をカバーします。 また、脳卒中や股関節の骨折などの重大な健康上の問題があり、介護施設で回復する必要がある場合、この補償はその費用の支払いにも役立ちます。
メディケアパートB
Medicare Part B は、医師および外来患者の保険です。 医師の診察、臨床検査、診断スクリーニング、医療機器、救急車サービスなどの外来サービスはすべて、このメディケア部分でカバーされます。 パート B はパート A よりも高額なので、まだ働いていて、仕事や配偶者の健康保険を通じて保険に加入している場合は、パート B への加入を待つことをお勧めします。ただし、他の保険に加入しておらず、最初にメディケアに加入するときにパート B にサインアップしないでください。おそらく、プログラムに参加している限り、より高い月額保険料を支払う必要があります。
メディケアパートC
Medicare Part C の別名は Medicare Advantage です。 このプランは、米国が提供する政府運営のメディケアに代わるものです。 アドバンテージ プランは、さまざまなメディケア サービスをまとめたワンストップ ショップ オプションのようなものです。 オリジナル メディケア (パート A および B) とメディケア アドバンテージ (MA) プログラムの両方にサインアップし、パート B の保険料を支払う必要があります。 さらに、メディケア アドバンテージ プランを選択し、民間の保険会社に加入する必要があります。 パート C の 2023 年の保険料とその他の費用は、選択したプランによって異なります。 Medicare Advantage をお持ちの場合は、Medicare ではなく、プランを通じて直接払い戻しを申請します。
メディケアパートD
Medicare Part D は処方薬を対象としています。 パート D プランを購入するには、民間の保険会社を経由する必要があります。 毎月の保険料に加えて、設定された自己負担額や薬の総費用の割合など、他の自己負担費用がある場合もあります. 年間控除額がある可能性があります。
メディケアの払い戻しを受ける資格があるのは誰ですか?
メディケアの払い戻しを受ける資格に関しては、サインアップしたメディケアの部分によって異なる場合があります。 設定された金額だけでなく、医療費の全額を前払いするメディケア受給者は、メディケアからの払い戻しを受ける資格があります。 受けたサービスと医療提供者とメディケアとの契約に応じて、払い戻しは全額または一部になります。
メディケアは、メディケアの割り当てを受け入れる医師、医療提供者、または施設に返済します。 メディケアの払い戻しに関しては、あなたにとって重要なのは、あなたが負っている過払いであり、メディケア以外のプロバイダーが特定のサービスを提供することに同意した場合にメディケアから支払いを受け取ることができるという事実ではありません.
これが発生したときに行うべきことは次のとおりです。
元のメディケアの払い戻しの場合 (パート A およびパート B):
メディケアは、対象となるすべての医療サービスと商品の償還率を設定しています。 メディケアを受け入れるプロバイダーは、これらの支払いに同意し、患者にそれ以上請求することはできません。 これには、メディケア パート A の対象となる入院サービスが含まれます。メディケア パート B の対象となる外来サービスも含まれます。 元のメディケアは、パート A とパート B の XNUMX つの部分に分かれています。メディケアの割り当てを受ける医師に診てもらうときは、与えられたサービスに対してメディケアが承認した料金の分担金を支払う必要があります。
メディケアの割り当てを受け入れることを拒否する医師に会った場合、その医師はサービスに対するメディケアへの請求を拒否する可能性があります。 また、メディケアの標準料金よりも最大 15% 高く請求される場合もあります。 これを「超過料金」といいます。 場合によっては、病院がメディケアに請求書を送るのを忘れる場合があります。 メディケアの割り当てを受け入れない医師から請求書が送られる場合もあります。 入院していると、たまにこうなることがあります。 また、治療や検査のために緊急治療室に行くときにも発生する可能性があります。 医師や病院から予期しない請求書を受け取った場合は、メディケアの割り当てを受け入れるかどうか、またメディケアの請求がすでに行われているかどうかを尋ねてください。 保険金請求を希望しない、またはできない場合は、メディケアに返金を求めることができます。
メディケア・アドバンテージの償還について (パート C):
パート C プランは、メディケアの払い戻しを申請しません。 代わりに、プランの保険会社に請求を提出します。 保険会社から適切なフォームが届きます。 これは通常、プランのネットワーク外にいる医師を診察したときに行われます。 パート C プランには通常、医師、薬局、供給業者、および施設のネットワークがあります。 ネットワーク外の医師に診てもらうと、自己負担額が高くなります。 請求書を全額支払った場合、保険はプランの部分を返金します。 パート C プランは、ネットワーク内の医師やサプライヤーよりも、ネットワーク外の医師やサプライヤーに支払う金額が少なくなります。
メディケアパートDの場合:
対象となる処方薬や予防接種の費用をすでに自己負担で支払っている場合は、保険会社から返金を受けることができます。 これは、保険ネットワークの一部ではない薬局を訪れたときによく見られます。 保険プランのネットワークの一部である薬局を利用する場合も可能です (ただし、可能性は低いです)。 このような状況でメディケアの支払いを受けるには、保険適用決定リクエストを提出する必要があります。 パート D プランの保険会社が補償内容を決定した場合はいつでも、補償決定要求を提出できます。
メディケアの払い戻しを受けるにはどうすればよいですか?
メディケアの払い戻しを請求できるのは、適格性が決定された後のみです。 メディケアに請求を提出することで、メディケアの払い戻しを受けることができます。 これは、紙の請求書を提出するか、メディケアのオンライン サービスを使用して行うことができます。 サービスの日付やサービスの費用など、ヘルスケア サービスに関する情報を提供する必要があります。 請求が処理されると、メディケアは提供者に直接支払うか、自己負担の費用を払い戻します。
以下は、プロセスのステップのリストです。
＃1。 適格性を判断する
医療提供者は、メディケアに登録し、メディケアがカバーするサービスを提供する必要があります。 医療提供者は、有効な National Provider Identifier (NPI) 番号を持ち、すべての Medicare 規則に従うなど、Medicare 償還の要件も満たしている必要があります。
＃2。 請求を提出する
支払いを受けるには、医療提供者は請求を提出する必要があります。 これは、電子的に行うことも、昔ながらの方法で紙で行うこともできます。 請求には、サービスの日付、サービスの種類、サービスの費用など、提供されたサービスに関する詳細情報を含める必要があります。
＃3。 ドキュメントを提供する
医療提供者は、医療記録や請求書など、主張が真実であることを証明するものを提示する必要があります。 請求が承認されるためには、この書類が完全かつ正確である必要があります。
＃4。 請求の見直し
メディケアは、請求が支払いの基準を満たしているかどうかを確認します。 請求が受け入れられた場合、サービス プロバイダーは提供したサービスの対価を受け取ります。 請求が却下された場合、プロバイダーは上訴し、より多くの証拠または情報を添えて請求を再提出できます。
＃5。 支払い
彼らが請求を承認した場合、サービス プロバイダーは提供したサービスの対価を受け取ります。 支払い額は、メディケアの償還率に基づいており、サービスの種類とプロバイダーの所在地によって異なります。
さまざまなサービスに対するメディケアの償還
メディケアの償還プロセスは、医療専門家がメディケアの受給者に提供する治療に対して公正に支払われることを保証するために重要です。 病院、医師、および外来サービスの提供者に対するメディケアの償還は、提供されるサービスの性質、提供者の所在地、およびサービス提供の費用など、さまざまな要因によって異なります。
#1。 病院へのメディケア償還
病院へのメディケア償還は、メディケア償還プロセスにおいて重要な役割を果たします。 たとえば、メディケア受給者が病院に運ばれると、部屋と食事、治療、診断テストなど、さまざまなサービスが提供されます。 メディケアは、サービスの性質、病院の場所、サービスの提供に関連する費用など、多くの変数に基づいて、これらの治療に対して病院に払い戻す金額を決定します。 これは、病院がメディケア患者に提供する治療に対して公正に支払われるようにするためのメディケア償還手続きの重要な部分です。
#2。 医師へのメディケア償還
同じことが医師へのメディケアの償還にも当てはまります。 メディケア受給者は、診療所を訪れるたびに、検査、診断、相談を含むあらゆるヘルスケアサービスを受ける権利があります。 医師がこれらのサービスに対して受け取るメディケアの償還は、サービスの種類から医師の所在地、サービス提供の費用に至るまで、いくつかの要因によって決定されます。 メディケア償還のこの部分は、医師がメディケア患者との仕事に対して公正に支払われることを保証するために不可欠です。
#3。 外来患者へのメディケア償還
メディケアは、外来治療のプロバイダーへの払い戻しにおいても重要な役割を果たしています。 そのような例としては、臨床検査、理学療法、画像診断などがあります。 彼らは、これらの治療にいくら支払うかを決定します。 サービスの種類、プロバイダーの場所、サービスの提供に関連する費用など、さまざまな要因を考慮して。
結論として、メディケアの償還は、医療制度の重要かつ複雑な側面です。 医療専門家は、メディケアの支払いプロセスを認識することで、メディケア受給者へのサービスに対する適切な補償を確保できます。 病院へのメディケアの償還、医師へのメディケアの償還、および外来サービスの償還はすべて、医療提供者がそのサービスに対して公正な補償を受けられるようにするための鍵です。
メディケアの払い戻しは課税対象ですか?
はい。 メディケアの払い戻しは、内国歳入庁 (IRS) によって課税所得と見なされます。 メディケアの払い戻しまたは支払いは、提供されたサービスに対する報酬と見なされ、納税申告書を提出する際に課税所得に含める必要があります。
連邦所得税に加えて、自営業者は、メディケア給付を受けるために自営業税を支払う責任があります。 あなたが借りている金額は、自営業からの総収入の一部であり、社会保障とメディケアに使われます.
受け取ったすべてのメディケアの払い戻しの正確な記録を維持することは、正しい報告のために不可欠です。 納税申告書にこの収入を記録しないと、IRS から罰金や罰則を受ける可能性があります。
メディケアの払い戻しを受けるのは誰ですか?
メディケア サービスを過払いしている場合は、払い戻しの対象となる場合があります。 これが発生する XNUMX つの方法は、メディケア パート B に登録し、代わりに保険料なしのパート A の料金を支払う場合です。 メディケアに詳細を連絡し、払い戻しを行えるように自分の立場を説明してください。
メディケアの払い戻しにはどのくらい時間がかかりますか?
償還請求のメディケアの処理時間はさまざまです。 通常、受領日から 28 ～ 30 日かかりますが。 ただし、この期間が延長される可能性がある状況があります。 医療提供者からの情報の受け取りが遅れている場合など。
メディケアの償還はいつ始まりましたか.
メディケアの償還は、メディケア パート A (病院保険) とパート B (医療保険) が適格な個人に初めて利用可能になった 1 年 1966 月 XNUMX 日に始まりました。
メディケアの月額料金はいくらですか?
毎月の保険料は、あなたが選択するメディケア プランを考慮して設定されます。 2023 年のメディケア アドバンテージ プランの平均月額保険料は 28 ドルです。 メディケア パート B の月額保険料は 164.90 ドルで、処方薬をカバーするメディケア パート D の保険料は 49 ドルです。
メディケア給付金はどのように支払われますか?
メディケア給付金の支払いは、医師または病院に直接支払われるか、医療費の払い戻しとして本人に支払われます。 支払い方法は、使用するメディケアの種類 (従来のメディケアまたはメディケア アドバンテージ プラン) によって完全に決まります。 医療費の決済は、選択したメディケア プランに基づいて行われます。
メディケアから得られる特典は何ですか?
パート A は入院費、パート B は医師の診察、パート D は処方薬をカバーしていますが、これらはメディケアが提供する多くの医療サービスのほんの一部です (パート D)。 その他の熟練した介護と一部の在宅医療サービスも、部分的にメディケアの下にあります。 あなたの個々の状況とあなたが持っているメディケアプランによって、あなたが受け取る資格がある給付が決まります.
まとめ
結論として、メディケアの償還は、医療サービスの費用を支払う資格のある人を支援することにより、メディケア プログラムで重要な役割を果たします。 従来のメディケア プランかメディケア アドバンテージ プランのどちらに加入しているかに関係なく、メディケアの払い戻しがどのように機能するか、請求の提出方法、対象となる治療、受け取ることができる金額を知ることが重要です。 メディケアの払い戻しがどのように機能するかを完全に理解すると、それに伴うすべてのメリットを突然享受できるようになります.
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参考文献
