根本原因分析を総合品質管理 (TQM) のより一般的な領域に関連付けることは安全です。 根本原因分析、問題解決、および問題分析は、TQM が進化した方法です。 根本原因分析メソッドは、望ましくない結果と是正措置につながったイベントの根本原因に対処します。 構造化された支援されたチームアプローチを使用して開発できます。 したがって、RCA 手順を使用すると、発生の原因となったプロセスとシステムの欠陥と、今後それらを回避する方法を特定できます。 これは、継続的な改善と、より包括的な問題解決アプローチに不可欠です。 したがって、根本原因の分析は、組織の継続的な改善努力の基本的な柱の XNUMX つです。 例を挙げて、原因分析ツール、方法、およびテンプレートについても説明します。
根本原因分析
根本原因分析 (RCA) は、問題の原因となっている根本的な要因を特定するプロセスです。 RCA の前提は、体系的な予防と根本原因の分析が、症状のスポット治療や炎の消火よりも優れた結果をもたらすという考えに基づいています。 根本原因分析を実行して、さまざまなアイデア、手法、および方法論を使用して、発生または傾向の根本的な理由を見つけることができます。 単純な原因と結果を超えて、RCA は、失敗した、または最初に問題を引き起こしたプロセスまたはシステムを特定できます。
根本原因分析の重要性
根本原因分析の目標は、組織がその運用を改善し、目的を達成するために解決しなければならない問題を特定することです。 したがって、より良い解決策を開発するには、問題の根底に到達することが不可欠です。
根本原因の分析を行い、適切なソリューションを使用すれば、同じまたは類似の問題やイベントが再発する可能性は低くなります。 これにより、企業は、事故が労働者、地域社会、または環境に損害を与える可能性を低くすることができます。 したがって、企業は、事業の中断、追加の規制費用、監査、緊急対応などにかかる費用を節約できます。
また、組織が症状の治療よりも予防を優先することで、国民の信頼を得ることができることに注意することも重要です。 インシデントのない履歴は、安全文化を強化する採用および保持ツールとして使用できます。
根本原因の種類
状況に影響を与える根本原因には、次の XNUMX つの基本的なカテゴリがあります。
- 物理的な原因: これらは、ハードウェア障害や機器の誤動作など、システムの物理的な部分の問題が原因である可能性があります。
- 人間の原因: タスクを完了するための知識と能力の欠如によって引き起こされるヒューマン エラーが発生する可能性があります。
- 組織的な原因: これは、企業が欠陥のある、または不十分なシステムや手順を採用している場合に発生する可能性があり、完全な指示が与えられたり、不適切な決定が下されたり、人や財産が適切に処理されたりする可能性があります.
根本原因分析方法
問題またはインシデントの根本原因の特定。 根本原因の分析では、幅広い RCA プロセス自体と同様に、さまざまな方法と戦略が使用されます。
＃1。 変更分析
変更影響分析と呼ばれることもあるこの RCA メソッドは、標準からの逸脱を分析して、違いの根本的な理由を特定します。 人員、ツール、施設、情報に加えられた調整、およびシステムのパフォーマンスに影響を与えた可能性のあるその他の要素を調べます。
＃2。 因果関係分析
この戦略は、因果因子ツリー分析とも呼ばれる RCA 手法であり、特定の問題イベントにつながる条件とアクション (または因果因子) のそれぞれを書き留めてグラフィカルに示す必要があります。
＃3。 イベント分析
因果要因分析で時折使用されるこの RCA 手法では、問題イベントにつながったイベントと状況のタイムラインを作成するために迅速な証拠収集が必要になります。 その後、チームは寄与要素と原因要素を特定できます。 爆発などのイベントは、イベント分析の対象となることがよくあります。
＃4。 バリア分析
バリア分析は、セーフティ イベントで頻繁に使用される RCA 手法です。 これは、適切な障壁があれば、問題を特定して回避できた可能性があるという考えに基づいています。 バリア分析では、特定の危険によってもたらされる多くの結果を調べ、バリア (またはコントロール) が事故を止めることができなかった理由を調べます。
＃5。 「なぜなぜ」分析
5 年代にトヨタが普及させた 1970 つのなぜ分析は、ユーザーが「なぜ?」と尋ねることで、問題の根本原因をすばやく特定できるようにする RCA メソッドです。 および「問題の原因は何ですか?」 XNUMX回も。
＃6。 フィッシュボーン石川図
因果関係図として一般に知られている石川図は、問題につながる事象の原因を調べる RCA 分析ツールです。 膨大な数の原因を関連するサブカテゴリに整理する方法にちなんで名付けられた「フィッシュボーン ダイアグラム」は、魚の骨格のような形をしています。 物事をまとめるこの方法は、どの根本原因が主な問題である可能性が最も高いかを把握するのに役立ちます.
＃7。 Kepner-Tregoe の根本原因分析
この RCA モデルの問題解決の XNUMX つの段階 (状況分析、問題分析、解決策分析、潜在的問題分析) は、KT アプローチと呼ばれることがあり、問題を決定から分離する必要があります。
#8。 パレート分析
パレート分析アプローチは、最大の利益をもたらすソリューションを選択し、問題の 80% は 20% の原因から生じるというパレートの原則にちなんで名付けられました。
問題の根底にある原因を特定し、潜在的な是正措置のリストを提供するため、これらの方法論と手順の一部は「ツリー」ダイアグラムまたは分析とも呼ばれます。 たとえば、「変更ツリー分析」は「変更分析」の別名です。これは、ツリー図を使用して変更の原因と結果を表すことができるためです。
根本原因分析の XNUMX つのステップとは?
典型的な根本原因分析の XNUMX つのステップ
- 考えられる原因要因を特定する
- 問題の根本を見つける
- コミュニケーションの問題を特定します。
- コミュニケーションにおける課題に優先順位を付けます。
ダミーの根本原因分析とは?
根本原因分析 (RCA) と呼ばれるツールを使用して、何が、どのように、なぜイベントが発生したかを判断して、将来の予防措置を講じることができます。 RCA は、体系的な変更が必要な領域を特定するためにも使用できます。
根本原因分析の 6 PS とは?
原因は一般に、6 P として知られる XNUMX つの広いグループに分類されます。
- のワークプ
- プロセス
- 演奏曲目
- プロダクト
- ポリシー
- 場所
根本原因分析ツール
根本原因分析 (RCA) は、問題の根本的な原因を特定するための手順であり、それらに対処するための体系的なアプローチです。 根本原因分析の基礎は、問題が組織全体に広がり、業務を妨害する前に、問題を阻止する手段を適切な管理者が見つけなければならないという信念です。
品質管理の問題解決プロセスの最も重要な側面の XNUMX つは、根本原因の分析です。 根本原因の分析は、定義、測定、分析、改善、および制御 (DMAIC) フェーズの重要な部分であるため、シックス シグマ アプローチの重要な要素です。
問題の根本原因を特定するプロセスでは、XNUMX つの主要な根本原因分析ツールが適用されます。
＃1。 パレート図
パレート図は、棒グラフが最も頻度の高いものから最も頻度の低いものへと並べられ、左から右に読み取られる棒グラフです。 問題の重大度または頻度は、バーの高さで表されます。 パレート図は、品質改善グループの注意を最も重要な変更領域に導きます。 根本原因分析は、パレート図を使用して問題と潜在的な解決策を特定するシックス シグマ プロセスの重要なステップです。 ステップ X、Y、および Z を使用して、パレート図を作成できます。
＃2。 5つの理由
なぜなぜメソッドは、問題の根本的な原因を明らかにするために一連の質問をします。 基本的には、「なぜ」と尋ねるたびに、提供する回答が、問題の根本原因が特定されるまで、その後の「なぜ」の質問の基礎として機能することを意図しています。 複雑なデータを必要としない問題については、5 Whys 簡易ツールを使用してください。 このアプローチは、パレート図の結果を徹底的に調べるためにシックス シグマに適用できます。
＃3。 散布図
これは、一連のデータの XNUMX 次元グラフです。 それらのリンクを見つけるために、散布図は数値データのペアを各軸に XNUMX つの変数でグラフ化します。 シックスシグマは、変数間の非線形関係を表示できるため、これを広範囲に使用します。 シックス シグマでは、散布図は問題分析の一般的な手法です。 さらに、散布図には変数間の関係が表示されます。
一般に、相関関係には、正、負、相関なしの XNUMX 種類があります。 相関は、この関係を説明するために使用される用語です。 シックス シグマでは、散布図は、問題と原因の間に正の関連があるか、負の関連があるか、または関連がないかを示します。 これにより、品質チームは、問題に最も大きな影響を与える架空の原因と、最初に修正する必要がある原因を簡単に判断できます。
＃4。 フォルト ツリー分析 (FTA)
リーン シックス シグマの問題調査でより有益なツールの XNUMX つは、グラフィカル ツールであるフォールト ツリー分析 (FTA) です。 FTA は、システム レベルのエラーの理由を調査します。 リスクはフォールト ツリー分析を使用してランク付けされますが、これにより、最大のリスクに最初に対処できます。 これは基本的にトップダウン方式を採用し、ブール論理を使用して下位レベルのイベントのシーケンスを組み合わせることで、システム レベルの障害 (トップ イベント) につながるコンポーネント レベルの障害 (基本イベント) を検出します。 フォールト ツリー分析は、チームが特定のプロセスの重要な出力変数に対する最も重要な入力変数に集中するのに役立ちます。 他のリーン シックス シグマ手法と組み合わせて使用する場合は特にそうです。 システム レベルの障害につながるコンポーネント レベルの障害を特定するために、FTA はトップダウン方式を使用します。
＃5。 特性要因図
石川または原因と結果の図 (フィッシュボーン ダイアグラム) は、元の問題に起因する潜在的な原因を分類します。 さらに、特性要因図の各カテゴリには、いくつかの追加のサブ原因がある場合があります。 個人がシックス シグマで最も頻繁に使用する原因と結果の分析ツールは、フィッシュボーン ダイアグラムです。 どのシックス シグマ プロジェクトでも、因果関係分析は最も重要なステップの XNUMX つです。
＃6。 故障モードおよび影響分析 (FMEA)
FMEA は、プロセスおよび製品設計中に発生する可能性のある欠陥や障害を調査するために使用される手法です。 FMEA は、プロジェクト チームにシックス シグマのツールを提供し、消費者に影響を与える可能性が最も高い障害を予測します。 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) は、シックス シグマ DMAIC サイクルの一部としてデータを評価するために使用され、プロセスの失敗の潜在的な結果を判断するのに役立ちます。
RCAの5つの理由とは?
5 Whys テクニックは、「なぜ」を繰り返し問いかける問題の解決策を見つける方法です。 続けてXNUMX回。 なぜ問題が発生したのかを尋ねるたびに、あなたが提供する答えが次の調査の基礎となり、問題の根本をますます深く掘り下げることを余儀なくされます。
XNUMX つの理由メソッドを使用すると、チームは問題の根本的な原因を特定することに専念できます。 他人のせいにするのではなく、各チーム メンバーが継続的な改善のための提案を提供することを奨励します。 したがって、チームは問題を修正し、手順が繰り返し失敗するのを防ぐことができるという保証が得られます。
ただし、情報に基づいた意思決定を行うこの方法では、特定の問題の根底にある因果関係を調査する必要があります。 5 つのなぜプロセスは、特定の症状にのみ対処するソリューションを開発するのではなく、問題の再発を防ぐことを目的とした対策に重点を置いています。
Rcaの第一歩とは？
- 問題を定義する
何が起こっているのかを詳しく調べ、問題の正確な症状を知る必要があります。
根本原因分析の例
一般に、根本原因分析の目的は、その名前が示すように、問題の原因を突き止め、その解決策を見つけることです。 これにより、単に症状を治療するのではなく、根底にある原因が存在する根本から問題に取り組むことができます。
たとえば、足首の骨折はかなりの痛みを伴い、薬で足首を治すことはできません。 健康的な治癒プロセスを促進するには、別の種類の治療が必要になります。 この図では、足首の骨折が問題であり、足首の不快感が症状であり、骨の損傷が根本的な原因です。 したがって、骨が修復されるまで不快感は解消されません。
この特定の図は身体の健康にのみ関連していますが、仕事についてはどうでしょうか。 状態の症状に対処することと、ヘルスケアでそれらを治療することの違いは簡単です。 しかし、職場での挑戦はどうですか？
症状を治療するだけで、問題は解決したと考えるのは得策ではないかもしれません。 立ち止まって、もっと重要で緊急の理由があるかどうか、つまり、そこで修正する必要があるより深い問題があるかどうかを考える必要があります。 症状に対処するだけでは、さらなる亀裂が発生し、構造全体が崩壊するのは時間の問題です.
それにもかかわらず、問題の真の原因を特定するために深く掘り下げれば、根底にあるシステムと手順に対処して、問題を完全になくすことができます.
まとめ
根本原因分析は、企業が問題の根本原因を特定するのに役立ち、問題の再発を防ぐのに役立ちます。 根本原因の分析は簡単ですが、必ずしも単純ではありません。 大きな問題を分析したり、組み込みプロセスを改善したりするには、大量のデータと分析が必要です。 したがって、自由に使える最高のツールが必要です。
根本原因分析ツールは、障害とその主な原因を発見するために不可欠です。 組織は、根本原因を特定することで、長期的な解決策を見つけることができます。 したがって、将来の再発の可能性を低減または防止します。 さらに、RCA は、問題解決のための合理的な戦略を作成するために不可欠です。
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