医療請求とコーディングを専門とする専門家は、私たちの医療システムにとって非常に重要です。 保険会社が保険金請求を処理するために、請求手続きを処理し、標準化されたコードを診断に割り当て、患者を治療します。
上の私たちの投稿を読んでください： 患者エンゲージメント: 定義、ソフトウェア、戦略、ソリューション
さらに、生理学、解剖学、および医学用語の知識とともに、医療コーディングシステムを完全に理解する必要があります。 営利および非営利の医療請求およびコーディングのコースを受講することで、請求およびコーディングの専門家として働く準備を整えることができます。 この記事では、いくつかの無料オプションについて説明しますが、最初に、医療請求とコーディングについて説明します。
医療費請求とは何ですか?
医療費請求は、請求書を作成し、医療リソースの使用に対する請求書を作成するための手順です。 医療請求者は、医療コーダーが提供するガイドラインに基づいて、病院やその他の医療施設が患者に提供する医療サービスの支払いを健康保険会社に依頼します。
さらに、いくつかのステップで構成される医療請求プロセスのフロントエンドとバックエンドのフェーズは、それぞれフロントエンドとバックエンドと呼ばれます。 フロントエンドの医療請求では、患者は通常、サービスを受ける前に医療提供者との予約を行うときに保険情報を提供します。 これにより、医療請求者は、患者の予約前に患者の保険を確認し、未解決の保険の問題を解決するのに十分な時間を得ることができます。
一方、バックエンドの医療請求では、患者が医療提供者を訪れた後に項目別のフォームを作成するプロセスです。 請求者が提出する保険金請求の構造は、これらのフォームによって確立されます。
医療コーディングとは何ですか？
医療コーディングは、患者が受けるすべての診断、治療、およびサービスに関するデータを編集し、各アイテムに英数字コードを付与するプロセスです。 コーディングスペシャリストとしても知られる医療コーダーは、医師のメモや検査結果など、患者の訪問の完全な記録を取得したら、各サービスを分割し、請求書の個別の行に追加します。 次に、現在の手続き用語 (CPT) と国際疾病分類第 10 版 (ICD-XNUMX) のコードを使用して、XNUMX 桁の請求コードを各サービスに割り当てます。
公的および民間の医療制度は、同じ医療コードを使用しています。 毎年、アメリカ医師会 (AMA) はコードの XNUMX つの問題をリリースします。 医療コードにより、保険会社はコードを患者の計画と比較し、患者が受ける医療サービスの種類を特定できるようにすることで、個々のサービスの適用範囲を決定できます。
患者の保険契約の条件に従って、保険会社は医療提供者にサービスの一部またはすべてを払い戻します。 患者が医療施設に入るたびに、医療コーディングが行われます。 これらのタイプのコードは、医療コーダーによって使用されます。
- カテゴリー I: これは、主要な手続きとサービスを対象としています。
- カテゴリ II: パフォーマンス測定用です。
- カテゴリー III: これは、最先端で新しい医療処置のための一時的なコードを提供します。
Medical Coderは何をしますか？
医療コーダーは、プロバイダーからの医療記録を標準化された英数字コードに変換し、研究者や健康保険会社が次のことを判断するために使用できます。
- 病状診断
- 医療サービス、治療、または医療用品を使用する正当な理由
- 患者の医療およびサービスへのアクセスに影響を与える異常な状況
- ヘルスケアのためのリソースの利用。
- リスクの管理。
さらに、公衆衛生と政策をサポートするために、これらのコードを使用して保険数理表を作成します。 医療コーダーの典型的なタスクには、次のようなものがあります。
- 臨床報告書と医療記録の調査
- 医療記録が診断、治療、処置の結果を裏付けていることを確認する
- 診断、治療、処置、および合併症に関する詳細を含む、医師からの医療記録を一般的な英数字コードに変換します。
- 患者の医療記録を調べて、書類の誤りや請求の問題を発見する
- 臨床記録とコード化されたデータの有効性の定期的な検証
- 健康保険会社から資金を得るために情報を収集し、患者データを分析する
- 医療コーディングの問題に関するリソース、権威、およびコンサルタントとしての役割を果たす
- 規制当局へのコンプライアンスをサポートするための規則に従う
医療請求者は何をしますか?
医療請求者は、患者、医療提供者、および保険会社の連絡先として機能します。 医療請求者は、医療コーダーと同じように、毎日多数の医療サービスと健康保険請求を処理します。 患者が自分のポリシーで許可されている最大の補償範囲を確実に受けられるようにするために、請求書の情報を変更した後、健康保険会社に複数回請求することがあります。 また、医療施設が財務パフォーマンスを最大化するのにも役立ちます。
医療費請求者は、通常、次の業務を行います。
- 人口統計、病歴、保険適用範囲、医療分野で患者が受ける治療やサービスなど、関連する患者データを収集します。
- すべての患者データの正確性を確保し、ギャップを埋め、欠落しているデータを要求する
- 治療と紹介の承認の審査
- すべての患者データ、必要な書類、請求書を健康保険会社に送信する
- 患者さんの給付や保険適用の審査・確認
- 総費用から保険でカバーされるサービスまたは手順の部分を差し引いて患者の請求書を作成し、控除額と自己負担額を計算し、未払いの残高を含めます。
- 健康保険の請求と請求データの請求ソフトウェアへの転送
- 医療コーダーと協力して、必要に応じて法案を修正する
- 料金の変更に対応するための課金ソフトウェアの更新
- 施設や医療提供者が、患者に提供する医療サービスに対して迅速に支払われるようにする。
- 文書の紙のコピーと電子コピーの両方を保管する
- 保険金支払い後の患者への明細書の発行と機密保持。
- 請求と請求の紛争を処理し、支払いの遅延と入金を追跡する
- 遅延または不払いの場合は、健康保険提供者にフォローアップしてください。
4種類の医療コーディングシステムとは?
医療費請求およびコーディングの分野で使用される分類システムを以下のリストで簡単に説明します。
＃1。 ICD-11
ICD-11 は、診断コードの新しいグローバル スタンダードとして ICD-10 を置き換えることを目的としています。 これは、国際疾病分類 (ICD) の最新の改訂版です。 ICD-11 は 2022 年 XNUMX 月に導入され、病気やさまざまな症状を含むすべてを正確に分類するために使用されます。 さらに、一部の疾患の分類カテゴリを更新し、性的健康の定義を広げ、免疫系や睡眠障害などの新しい診断を追加しています。
＃2。 ICD-10-CM
ICD-10-CM は、前の反復である ICD-10 の臨床修正 (CM) です。 このバージョンの ICD の詳細レベルは、米国の報告要件を満たし、臨床現場での使用を意図しています。 ICD-10-CM の詳細レベルも通常の ICD-10 コードとは異なります。 ICD-10-CM のコードは、疾患または状態の重症度に関するより多くの情報を提供するため、臨床の外来アプリケーションに特に役立ちます。
＃3。 ICD-10-PCS
ICD-10-PCSは、手順に焦点を当てたICD-10バージョンです。 ICD-10-PCS は入院患者の設定で使用され、病気や状態のより完全な分類を目的とした ICD-10-CM よりも手順や機器に関するより詳細なコードが含まれています。
＃4。 CPT
略語CPTは「Current Procedural Terminology」の略で、診断、外科、および医療処置について適切な関係者に通知するために使用されます。 CPT は、医師やその他の医療専門家が患者に与える治療法を説明する、手続き型の医療コーディング分類システムです。 その主な目的は、これらの手順を管理および分析目的で伝達する方法を標準化することです。
最後に、次のようになります。
＃5。 HCPCS レベルⅡ
ヘルスケア コモン プロシージャ コーディング システム レベル II (HCPCS) は、CPT の範囲外にある救急車、投薬、人工装具など、医師以外のサービスをコーディングするために使用されます。
医療費請求システムにはどのような種類がありますか?
以下のリストは、医療費請求の XNUMX つの主なカテゴリ、そのアプリケーション、および対象者を示しています。
＃1。 クローズド医療請求システム (EMR)
クローズド医療請求システムでは、名前が示すように、請求チャートと関連する健康記録は、特定の臨床医の権限内で非公開に保たれます。 治療チャートの最も一般的なデジタル ツールは、特定のプロバイダーのすべての患者データを含む電子カルテ (EMR) です。 EMR は、プラクティス内の他の EMR にリンクできますが、そのプラクティスの壁の外で使用することは許可されていません。 請求チームと指定された医師のみがアクセスできます。
さらに、EMR は医療環境でさまざまなタスクを実行します。以下は、それらがどのように適用されるかを示しています。
- 医療従事者は、患者の予防スクリーニングまたは健康診断の期日を監視できます。
- EMR を通じて、医療提供者は患者の重要な統計を追跡して監視することができます。
- 治療計画の全体像を把握するために、医師はさまざまな EMR をリンクすることができます。
- 予防接種キャンペーンの監視に役立つ可能性があります。
＃2。 オープン医療費請求システム (EHR)
オープンな医療請求システムは、患者の健康記録を含めるために単一の診療の境界を拡張します。 患者、プロバイダー、医療機関、請求チーム、およびサードパーティ ベンダーは、このデータにアクセスできる市場の主要な参加者のほんの一部です。
さらに、患者の医療情報は、電子カルテ (EHR) によってさまざまなシステム セクターに送信されます。 EHR は、EMR よりも包括的な情報チャートを提供します。 さらに、患者と多数の医療専門家が閲覧および編集できるため、XNUMX つの診療所に限定されることはありません。
EHR は、利害関係者が EHR を次の目的で使用する場合、さまざまな目的に役立ちます。
- EHR は、過去の検査結果、人口統計データ、以前の診断、アレルギー反応、現在または以前の投薬など、患者の重要な医療情報を追跡します。 つまり、患者の完全な病歴を XNUMX か所に保管します。
- 簡単にアクセスできるため、患者の健康状態をより包括的に把握できます。これにより、XNUMX つの診療所内のさまざまな部門や専門家がいつでも必要なときに情報にアクセスできます。
- 患者が画像センターまたはラボに紹介された場合、EHR にアクセスすることもできます。
＃3。 隔離医療請求システム (PHR)
独立した医療請求システムは一般的ではありませんが、医療提供者にとって非常に有利な場合があります。 患者は、医療提供者または組織 (PHR) を通じてではなく、Personal Health Records のみを通じて、独立した医療請求システムを維持します。 これらの記録は患者が更新することができ、患者はそれらを最新の状態に保ち、必要に応じて使用することもできます。 PHR を維持するために、患者はソフトウェア ツールの助けを借りることもできます。
したがって、隔離された医療請求システムは患者専用であるため、EMR と EHR は法的に許可されている唯一のオプションです。 PHR は法的に認められていませんが、医療請求チームと医療専門家の両方が PHR から大きな恩恵を受けることができます。
それらの利点のいくつかを次に示します。
- 医療機関に登録する際、PHR は患者が医療情報を記入するのを支援できます。
- 医療提供者向けに作成された PHR は、以前および現在進行中の病状と治療の包括的なビューを提供できます。
- ソフトウェアツールを使用して記録を追跡している患者は、オープンなコミュニケーションと伝達にも使用できます。
請求とコーディングはそれだけの価値がありますか?
すぐに医療請求とコーディングのキャリアを始める動機は次のとおりです。
＃1。 素晴らしいヘルスケアキャリアを体験してください
患者のケアに直接関与しなくても、充実した医療キャリアが可能です。 あなたは、医療請求者およびコーダーとして、患者が保険を最大限に活用できるように支援しながら、医療提供者が提供するサービスに対して公正な補償を受けられるようにすることを担当します。
＃2。 有利な給料を得る。
米国労働統計局 (BLS) のデータによると、この国の平均医療請求およびコーディング給与は 44,000 ドルです。 医療請求とコーディングの認定資格があれば、より多くのお金を稼ぐことができます。 American Academy of Professional Coders (AAPC) は、認定された専門家の平均年収を決定するために調査を行いました。これは 60,000 ドルでした。
さらに、AAPC の調査によると、より多くの認定資格を取得すると、給与の可能性が高まるだけです。 65,000 つの専門資格を持つ医療費請求者とコーダーの平均給与は 70,000 ドルで、XNUMX つの資格を持つ医療費請求者とコーダーの平均給与は XNUMX ドルです。
＃3。 雇用保障を得る
熟練した医療費請求者およびコーダーに対する将来の需要が減少することはありません。 実際、アメリカの人口が高齢化するにつれて、この分野でより多くの雇用が創出されると予想されています。 人口の高齢化により提供される医療が増えるにつれて、保険会社に償還を請求する必要が増えます。
課金とコーディングは習得が難しいですか?
医療請求とコーディングを効果的に学習するために、勤務先の医療機関によっては、使用する適切なコードを特定するのに役立つコーディング プログラムにアクセスできる場合があります。 この種のソフトウェアを使用すると、コンピューター検索をすばやく実行して、目的のコードを見つけることができます。
特に頻繁に使用する場合、一部のコードをメモリにコミットし始めるかもしれませんが、この種のソフトウェアにアクセスすると、すべてを記憶することなく必要なコードを取得できます。 ICD-10 コーディング システムには 69,823 の診断コードと 71,924 の手順コードがあるため、これは便利です。 CPT システムには、10,000 以上のコードも含まれています。
繰り返しになりますが、非常に多くのコードがあり、圧倒されるように思えるかもしれませんが、さまざまなリソースを利用して、医療費請求およびコーディング タスクを実行できます。
3か月で医療コーディングを学ぶことはできますか?
コーディングの基本を学ぶには 3 ～ 6 か月かかるため、このレベルのスキルを持つ人は、簡単なアプリケーションを作成し、基本的なコーディングの問題を解決できます。 学習は基本的な要件であり、特にヘルスケア分野でのコーディングに関しては、医療コーディングは解決するために知識と専門知識を必要とする困難に満ちているためです。 専門知識と能力により、医療コーダーは医療コーディング プロセスをより適切に管理し、医療行為の収益を増やすことができます。
さらに、医療組織は、医療コーディングを学び、医療コーディングに関してすべての障害をうまくナビゲートする専門知識を持っている人を好みます。 したがって、医療コーディングを学ぶことは、医療コーダーの雇用の機会を増やし、収入を増やします。 コーディングを学び、資格を取得した人に対して、医療機関は彼らを採用し、より多くの報酬を支払うことを熱望しています。
請求とコーディングに数学が必要ですか?
医療コーディングのキャリアを考えている場合、多くの数学が必要かどうか疑問に思うかもしれません. はい、いいえ、どちらも答えです。 コーディングは、数学と言語の両方の知識を含むスキル セットを必要とするため、多くの専門家にとって貴重なツールです。 主な目標は医療情報をコードに整理することであるため、数学的な知識は医療コーディングに役立ちますが、必ずしも必要ではありません。 ただし、この分野では、数字を理解して操作することは依然として重要です。
コーディングと課金のどちらが優れていますか?
それらの主な類似点と相違点は次のとおりです。
＃1。 教育と訓練
医療コーダーには医療コーディングと請求の準学士号が必要ですが、医療請求者には高校の卒業証書または GED が必要です。 医療請求者は、財務または医療請求の準学士号または証明書を持っている必要があるかもしれませんが、一部の雇用主は以前の経験を持つ人を雇うこともあります.
＃2。 認定
認定資格は、求職者が自分の分野を包括的に理解していることを示し、採用または昇進の可能性を高めます。
American Academy of Professional Coders (AAPC) は、両方のポジションの要件を満たす専門家向けの Certified Billing and Coding Specialist (CBCS) 認定も提供し、Certified Professional Biller (CPB) 認定を医療請求者向けに提供しています。
しかし、彼らの仕事にはさまざまな医学分野の専門分野が含まれているため、医療コーダーにはより多くの認定オプションがあります。 AAPC は、次のような医療コーダー向けのさまざまな認定を提供します。
- 認定プロフェッショナルコーダー（CPC）
- 認定外来コーダー（COC）
- 認定入院コーダー (CIC)
- 認定リスク調整コーダー (CRC)
医療コーディング認定は、American Health Information Management Association (AHIMA) などの他の組織によっても提供されています。
＃3。 仕事内容とスキル
医療コーダーと請求者は、問題を解決し、保険会社と通信するために協力します。彼らは次のスキルを持っている必要があります。
- ライティングとスピーキングの両方での優れたコミュニケーション スキル
- 観察スキル
- 数学の知識
- 患者のプライバシーを保護するための法的要件および規制の遵守
- 優れた組織力と記録保持力
- 特定のソフトウェア、ハードウェア、および保険規制の理解
- 優れた対人スキルと問題解決スキル
参照：
