Una varietà di cose contribuisce al successo della pratica medica. La gestione del ciclo delle entrate è una delle più cruciali. Qual è l'importanza della gestione del ciclo delle entrate nel settore sanitario? Le organizzazioni sanitarie possono assicurarsi di essere adeguatamente e rapidamente remunerate per i loro servizi utilizzando la gestione del ciclo delle entrate o RCM. Mentre questo è ovviamente vantaggioso per il medico, è anche vantaggioso per il paziente.
Prima di capire perché garantire il rimborso rende RCM così vitale, definiamo RCM.
Che cos'è la gestione del ciclo dei ricavi (RCM)?
La gestione del ciclo delle entrate è esattamente ciò che sembra una tecnica che gli operatori sanitari possono impiegare per gestire i compiti amministrativi e clinici del loro ciclo delle entrate. Il ciclo delle entrate inizia quando un paziente contatta un operatore sanitario per pianificare un appuntamento. Il ciclo è completato quando viene ricevuto il pagamento finale per l'appuntamento e il trattamento.
Lo scopo della gestione del ciclo delle entrate è identificare e risolvere eventuali aree di attrito nel ciclo delle entrate del fornitore. Gli operatori sanitari possono massimizzare i rimborsi delle richieste e migliorare i ricavi del servizio ai pazienti attraverso un'adeguata gestione del ciclo dei ricavi.
Vantaggi della gestione del ciclo dei ricavi sanitari
Una gestione efficace del ciclo dei ricavi assicura che questi processi siano completati in modo completo e preciso, consentendo ai fornitori di prevenire ritardi o perdite di ricavi. Sebbene lo scopo principale di RCM sia aumentare le entrate del fornitore, offre anche ulteriori vantaggi. Questi vantaggi avvantaggiano sia i fornitori che i pazienti, aumentando il valore dei processi di gestione del ciclo delle entrate.
Diamo un'occhiata ad alcuni dei vantaggi della gestione del ciclo delle entrate.
#1. Rilevamento e correzione degli errori di codifica
Molti fornitori possono rilevare più rapidamente dove si verificano errori nel processo di fatturazione medica utilizzando RCM. Ciò riduce la possibilità di rifiuti futuri perché oltre il 90% dei rifiuti di reclamo è dovuto a errori tecnici facilmente evitabili, come informazioni mancanti nella cartella del paziente o codifica errata.
Quando questi problemi di fatturazione medica vengono evitati e le richieste vengono liquidate al primo tentativo, i fornitori ricevono i pagamenti rapidamente. Risparmiano anche denaro non dovendo indagare e presentare ricorso per reclami respinti.
La prevenzione del rifiuto di richiesta di risarcimento può comportare ulteriori $ 5 milioni di entrate per l'ospedale medio. Questa statistica da sola è un incentivo sufficiente per le aziende sanitarie a considerare come migliorare la gestione del ciclo delle entrate.
#2. Oneri amministrativi ridotti
Prevenire il rifiuto delle richieste riduce anche il carico amministrativo. I membri del personale amministrativo hanno più tempo ed energie per la cura del paziente quando non devono dedicare tempo ed energia a indagare e presentare ricorso contro le richieste rifiutate.
Inoltre, la particolare attenzione di RCM alle attività di front-end migliora l'interazione tra personale amministrativo e pazienti. La pianificazione degli appuntamenti, il completamento del modulo di assunzione, l'invio delle richieste e la fatturazione medica sono tutti ottimizzati per offrire un'esperienza più piacevole a tutti.
#3. Prevenire le frodi sanitarie
Un altro vantaggio chiave di RCM è la sua capacità di prevenire frodi e abusi sanitari. Ogni anno, le frodi sanitarie costano miliardi di dollari al settore sanitario. Un'indagine per frode può costare a un'azienda sanitaria sia i ricavi che la reputazione.
Una codifica medica errata, deliberata o non intenzionale, può portare a indagini per frode sanitaria. Alcuni esempi di errori di codifica comuni includono la fatturazione per:
- Servizi che non sono stati forniti
- Procedure che non sono necessarie dal punto di vista medico
- Prestazioni rese da un dipendente non qualificato o mal sorvegliato
- Procedure o test di scarsa qualità
Le procedure possono anche essere aggiornate dai provider. Upcoding significa chiedere un tasso di rimborso più elevato per servizi che non lo giustificano necessariamente.
Con l'enfasi sulla corretta raccolta dei dati, sulla fatturazione medica e sulla codifica nella gestione del ciclo delle entrate, è molto meno probabile che i fornitori inviino informazioni errate (se non del tutto) alle compagnie assicurative. Inoltre, RCM può tenere aggiornati i fornitori sulle regole sanitarie in continua evoluzione, assicurando che le frodi involontarie non siano mai un problema.
#4. Prevenzione delle frodi ai pazienti
L'inganno del paziente può anche contribuire alla frode sanitaria. Ciò può avvenire in due modi:
- Informazioni errate - Un paziente può mentire sulla propria copertura assicurativa al fine di acquisire servizi non coperti per i quali non ha diritto. Tuttavia, uno dei primi compiti nella gestione del ciclo delle entrate è la verifica assicurativa. Ciò significa che eventuali coperture assicurative errate verranno prontamente riconosciute dal personale amministrativo.
- Furto di identità medica – Il furto di identità medica è una minaccia in via di sviluppo nel settore sanitario. Costa sia i fornitori che le vittime. Poiché la gestione del ciclo delle entrate inizia con la verifica delle informazioni di un paziente, eventuali casi di furto di identità verranno scoperti e affrontati all'inizio del processo.
Durante la fase di pre-autorizzazione del ciclo delle entrate, gli operatori sanitari potrebbero inoltre adottare ulteriori misure per verificare l'identità di un paziente.
#5. Aumentare i ricavi delle strutture sanitarie
Gli operatori sanitari possono ottenere rapidamente i pagamenti per i loro servizi riducendo al minimo i problemi tecnici, i reclami negati e le indagini sulle frodi. Inoltre, possono risparmiare migliaia di dollari correggendo problemi, facendo appello a reclami e rilevando frodi.
I fornitori potrebbero investire le loro entrate in eccesso nella cura del paziente. Dopotutto, l'obiettivo principale di qualsiasi professionista sanitario è fornire un'assistenza ai pazienti di alta qualità.
11 fasi di gestione del ciclo dei ricavi
Quindi, cosa comporta la gestione del ciclo delle entrate? Le seguenti fasi descrivono il processo di gestione del ciclo dei ricavi dall'inizio alla fine:
#1. Percorso paziente
Il Revenue Cycle Management inizia con un "incontro con il paziente" che, in un mondo ideale, il paziente pianifica in anticipo. Le eccezioni a questa regola includono cure urgenti e reparti di emergenza ospedaliera.
#2. Verifica dei benefici e dell'ammissibilità
Le informazioni sull'assicurazione del paziente vengono raccolte al momento della programmazione in modo che il fornitore possa controllare le prestazioni e determinare la copertura assicurativa. Di conseguenza, se necessario, è possibile programmare in anticipo un impegno di pianificazione finanziaria e al momento del servizio è possibile riscuotere i pagamenti appropriati del paziente.
Sottofase di pre-autorizzazione
Durante la verifica del beneficio e dell'idoneità, la compagnia assicurativa del paziente può notificare al fornitore che è necessaria una pre-autorizzazione per fornire ed essere rimborsati per i servizi al paziente. L'Autorizzazione comporta la presentazione all'Assicurazione di una richiesta corredata di Cartella Clinica al fine di garantire all'Assicuratore il rimborso di un numero di visite per il paziente.
#3. Interazione con il paziente
L'incontro con il paziente è il momento in cui il medico e il paziente discutono le esigenze sanitarie del paziente, elaborano un piano di trattamento e somministrano il trattamento. I contenuti di questo incontro vengono registrati nella cartella clinica del paziente, elettronicamente o su carta, utilizzando un Fascicolo Sanitario Elettronico (EHR).
Quando arriva il paziente, inizia l'incontro. Il team amministrativo del fornitore conduce quindi un'assunzione del paziente. Ciò include la verifica di tutte le informazioni demografiche, assicurative e anamnestiche del paziente. Se l'interazione è faccia a faccia, possono anche fare copie delle carte assicurative e delle patenti di guida in questo momento.
#4. Trascrizione medica facoltativa
Anziché acquisire immediatamente le informazioni nella cartella clinica del paziente, il medico detta delle note che vengono inoltrate a una terza parte che trascrive queste note in una cartella clinica che può essere caricata o salvata nella cartella clinica del paziente.
#5. Codifica cartelle cliniche
La codifica comporta l'esame della documentazione relativa all'incontro con il paziente e la sua trasformazione in codici di procedura e codici di diagnosi. I codici di procedura (CPT) sono codici medici a cinque cifre che rappresentano i servizi che un professionista medico può fornire. Codici di diagnosi (ICD10) – sono categorie di malattie che riflettono i disturbi o le malattie che hanno portato il paziente dal medico. Molte pratiche sanitarie esternalizzeranno questa fase a programmatori medici.
#6. La cattura di addebiti / Generazione e invio di reclami
Questa è la parte più importante del ciclo delle entrate. Tutti i servizi forniti vengono convertiti nei codici CPT e ICD10 appropriati e combinati con le informazioni demografiche e assicurative del paziente, oltre a fornire informazioni sul fornitore e sulla struttura, per creare una richiesta che viene inviata a una compagnia di assicurazioni per il rimborso.
#7. Contanti e registrazione dei pagamenti
La registrazione dei pagamenti è un meccanismo di fatturazione medica che registra la comunicazione delle decisioni assicurative in base a ogni singolo sinistro. Se c'è una quota del paziente del costo dopo che il pagamento è stato registrato, questi soldi saranno trasferiti al paziente e le dichiarazioni del paziente saranno spedite per riscuotere questo denaro.
#8. Fatturazione per servizi extra
Se un paziente ha diverse assicurazioni, il saldo viene trasferito all'assicurazione secondaria per il pagamento una volta che l'assicurazione originaria ha giudicato il sinistro. Molte compagnie assicurative inoltre trasferiranno automaticamente il debito a un pagatore secondario o terziario, a condizione che le informazioni siano disponibili nel loro sistema.
#9. Fatturazione pazienti
Se l'aggiudicazione del reclamo termina con un rifiuto, viene visualizzato sul reclamo, consentendo a un esperto di fatturazione medica di valutare i motivi del mancato pagamento e adottare le misure necessarie per presentare ricorso e rielaborare il reclamo, se necessario. Se ciò è dovuto a servizi non coperti, il saldo residuo viene trasferito al paziente per richiedere il pagamento del paziente. È anche noto come Fatturazione paziente o Elaborazione estratti conto.
# 10. È possibile pagare per questi account
La contabilità clienti (AR) si riferisce alla somma dovuta a un fornitore per servizi svolti in passato che deve ancora essere riscossa. È una misura delle spese non riscosse. La missione del team AR è quella di riscuotere richieste di risarcimento assicurative parzialmente/inadeguatamente pagate in sospeso o rifiutate.
Il follow-up è la chiave per i crediti e può assumere due forme: a) follow-up assicurativo, che consiste nel riscuotere il pagamento dalla compagnia assicurativa, e b) follow-up del paziente, che consiste nel riscuotere qualsiasi pagamento in sospeso che è responsabilità finanziaria del paziente (copaga, coassicurazione o altre spese mediche vive).
#11. Gestione del rifiuto
La gestione del rifiuto si verifica quando un reclamo viene rifiutato perché sottopagato o con una codifica errata.
Arriva dopo la registrazione del pagamento/contanti. Si ottiene indagando sul motivo del rifiuto/pagamento insufficiente e contattando telefonicamente il vettore/paziente.
Alcune o tutte le fasi sopra elencate possono essere completate dagli emittenti di fatture mediche come parte del processo di gestione del ciclo delle entrate.
Metriche RCM a cui prestare attenzione
Una corretta gestione del ciclo dei ricavi significa raggiungere o superare la linea di base in numerosi criteri chiave RCM. Gli emittenti di fatture mediche dovrebbero occuparsi delle seguenti metriche:
- Rimborso settimanale totale della richiesta medica
- Giorni medi per ottenere il pagamento
- Il tasso di negazione
- Crediti verso assicurazioni e pazienti che hanno più di 60 giorni
Dashboard per RCM
Cruscotti RCM adeguati possono integrare i KPI consentendo di visualizzare le prestazioni del processo RCM della tua organizzazione sanitaria. I dashboard RCM sono essenziali per monitorare le prestazioni del tuo RCM in tempo reale. Diverse visualizzazioni del dashboard, ad esempio per medico, data o assicurazione, possono aiutarti a massimizzare il rimborso assicurativo per la tua attività sanitaria.
Sfide di gestione del ciclo delle entrate
Abbiamo parlato di quanto sia fondamentale verificare in anticipo le informazioni mediche e l'idoneità all'assicurazione di un paziente in arrivo. Ma per quanto riguarda l'assistenza post-vendita della gestione del ciclo delle entrate?
Per ottenere i pagamenti nei tempi previsti, è fondamentale comunicare frequentemente ed efficacemente con le compagnie di assicurazione sanitaria. La procedura di reclamo è un aspetto chiave di tale comunicazione. Una compagnia di assicurazione sanitaria non pagherà una pratica medica fino a quando non viene presentata correttamente una richiesta che descriva le cure del paziente.
Quali sono alcune delle cause del rifiuto di reclamo o dei pagamenti in sospeso?
Per facilitare il rimborso, la richiesta dovrebbe includere tutte le informazioni pertinenti e utilizzare codici medici accettati a livello globale in modo che gli assicuratori possano classificare i servizi forniti.
Una pratica finanziariamente redditizia deve disporre di un sistema o di un software in grado di creare dati sullo stato delle richieste e appianare le entrate. Può anche ridurre gli errori umani causati dall'inserimento manuale dei dati.
Nei rapporti trimestrali, un aumento delle richieste negate o contestate può indicare che il sistema di gestione delle richieste è inefficace. Se stai vivendo questo, è il momento di iniziare a pensare a come la tua azienda potrebbe migliorare la gestione del ciclo delle entrate.
Identifica i punti problematici e i colli di bottiglia nel ciclo delle entrate per farlo. Esamina attentamente le potenziali insidie, ad esempio:
- Richieste che sono state archiviate in modo errato a causa di problemi di fatturazione medica, dati del paziente mancanti o semplicemente errori di battitura.
- Addebiti acquisiti incompleti e che non riassumono adeguatamente le cure fornite.
- Le fatture in sospeso di pazienti che potrebbero non assumersi le proprie responsabilità vengono raccolte lentamente e in modo inefficiente.
- Un arretrato amministrativo di richieste non archiviate si traduce in pagamenti in ritardo o non pagati.
Quindi, qual è il significato della gestione del ciclo delle entrate? Secondo Becker's Hospital Review, il 90% delle richieste di risarcimento negate è evitabile e il 67% può essere convertito in entrate recuperate. Riducendo il numero di errori nel processo di richiesta di risarcimento, i rapporti sulle entrate di una pratica sanitaria possono riflettere in modo più accurato i servizi che offre e la sua fattibilità finanziaria.
Cambiano le norme sanitarie
Le normative nel settore sanitario sono in continua evoluzione per riflettere le nuove iniziative del governo. Di conseguenza, gli operatori sanitari devono essere adattabili nella loro pratica e nei loro processi.
Tenersi aggiornati sulla legislazione in continua evoluzione garantisce che la pratica non solo fornisca la migliore assistenza possibile al paziente, ma anche che le sue operazioni finanziarie funzionino in modo efficiente e che i pagamenti vengano riscossi senza inutili ritardi.
Le nuove leggi che impongono ai professionisti di adottare una delle due strutture di pagamento sono un esempio di legislazione che influenza direttamente i rimborsi sanitari:
- Il classico paradigma a pagamento, in cui i fornitori vengono pagati in base ai servizi che offrono.
- Un modello pay-per-performance enfatizza la qualità dell'assistenza e incentiva le migliori pratiche, la soddisfazione del paziente e altri elementi che il modello fee-for-service non considera.
Sebbene il modello a pagamento per servizio rappresenti ancora una parte sostanziale del reddito sanitario, il crescente spostamento verso il pagamento delle prestazioni spinge i medici a esplorare nuovi aspetti delle loro prestazioni e come possono influire sulla retribuzione. Mantenere le regole della tua pratica al passo con lo scenario mutevole può garantire che un problema di rimborso non ti sorprenda mai.
In che modo l'outsourcing della gestione del ciclo delle entrate può aiutarti
I numerosi complicati elementi mobili di un ciclo di entrate potrebbero essere difficili da navigare. Avere un buon sistema di gestione del ciclo delle entrate è come utilizzare un GPS automatico che ti guida alla fase successiva del processo di rimborso. Inoltre, l'incorporazione di elementi nei contratti del tuo pagatore che ti assicurano di essere pagato quanto vali e pagato in tempo può ridurre significativamente il numero di richieste di risarcimento negate che devi affrontare.
Conclusione
Quindi, qual è il significato della gestione del ciclo delle entrate? L'obiettivo generale di RCM di migliorare le entrate del fornitore dà la priorità al paziente rispetto a tutto il resto. La gestione del ciclo delle entrate aumenta le entrate del fornitore riducendo al contempo il tempo dedicato alle attività amministrative e cliniche. Ciò significa allocare più risorse e tempo per l'assistenza basata sul valore per il paziente e il suo trattamento.
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Riferimenti
