I professionisti specializzati in fatturazione e codifica medica sono fondamentali per il nostro sistema sanitario. Affinché le compagnie assicurative elaborino le richieste di risarcimento, gestiscono le procedure di fatturazione, assegnano codici standardizzati alle diagnosi e curano i pazienti.
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Inoltre, i sistemi di codifica medica devono essere compresi a fondo, insieme alla conoscenza della fisiologia, dell'anatomia e della terminologia medica. Puoi prepararti a lavorare come professionista della fatturazione e della codifica seguendo corsi di fatturazione e codifica medica sia a scopo di lucro che senza scopo di lucro. Imparerai alcune delle opzioni gratuite in questo articolo, ma prima spieghiamo la fatturazione e la codifica medica.
Che cos'è la fatturazione medica?
La fatturazione medica è la procedura per la creazione di reclami e la creazione di fatture per l'utilizzo delle risorse sanitarie. Gli emittenti di fatture mediche chiedono ai fornitori di assicurazioni sanitarie il pagamento per i servizi medici che gli ospedali e altre strutture sanitarie forniscono ai pazienti secondo le linee guida fornite dai codificatori medici.
Inoltre, le fasi front-end e back-end del processo di fatturazione medica, che consistono in diversi passaggi, sono denominate rispettivamente front-end e back-end. Nella fatturazione medica front-end, un paziente di solito fornisce le proprie informazioni assicurative quando fissa un appuntamento con un operatore sanitario prima di ricevere i servizi. Ciò offre agli emittenti di fatture mediche tempo sufficiente per verificare l'assicurazione del paziente e risolvere eventuali questioni assicurative in sospeso prima dell'appuntamento del paziente.
Mentre per la fatturazione medica back-end, è il processo di creazione di moduli dettagliati dopo che i pazienti hanno visitato l'operatore sanitario. La struttura delle richieste di assicurazione presentate dall'emittente di fatture è stabilita da questi moduli.
Che cos'è la codifica medica?
La codifica medica è il processo di compilazione dei dati su ogni diagnosi, trattamento e servizio che un paziente riceve e assegnando a ciascun articolo un codice alfanumerico. I codificatori medici, noti anche come specialisti della codifica, separano ogni servizio e li aggiungono a righe separate su una fattura una volta che hanno la registrazione completa della visita del paziente, comprese le note del medico e i risultati di laboratorio. Quindi assegnano un codice di fatturazione a cinque cifre a ciascun servizio utilizzando i codici della terminologia procedurale corrente (CPT) e della classificazione internazionale delle malattie, decima revisione (ICD-10), rispettivamente.
I sistemi sanitari pubblici e privati utilizzano gli stessi codici medici. Ogni anno, l'American Medical Association (AMA) rilascia due numeri dei codici. I codici medici consentono alle compagnie assicurative di determinare la copertura per i singoli servizi consentendo loro di confrontare il codice con il piano del paziente e identificare il tipo di servizi medici che i pazienti ricevono.
Secondo i termini della polizza del paziente, le compagnie assicurative rimborsano quindi i prestatori di assistenza sanitaria per alcuni o tutti i servizi. Ogni volta che un paziente entra in una struttura medica, avviene la codifica medica. Questi tipi di codici sono utilizzati dai codificatori medici:
- Categoria I: comprende procedure e servizi primari.
- Categoria II: serve per la misurazione delle prestazioni.
- Categoria III: offre codici temporanei per procedure mediche innovative e all'avanguardia.
Cosa fa un codificatore medico?
Un codificatore medico converte le cartelle cliniche dei fornitori in codici alfanumerici standardizzati che i ricercatori e le compagnie di assicurazione sanitaria possono utilizzare per determinare:
- La diagnosi delle condizioni di un paziente
- Le giustificazioni per l'utilizzo di servizi, cure o forniture mediche
- Circostanze insolite che influenzano l'accesso del paziente alle cure e ai servizi medici
- L'utilizzo delle risorse per la sanità.
- Gestione del rischio.
Inoltre, creano tabelle attuariali con questi codici per supportare la salute pubblica e la politica. I compiti tipici di un codificatore medico includono quanto segue:
- Esame delle dichiarazioni cliniche e delle cartelle cliniche
- Confermare che le cartelle cliniche supportano diagnosi, trattamenti e risultati delle procedure
- Trasformare le cartelle cliniche dei medici in codici alfanumerici comuni, inclusi dettagli su diagnosi, trattamenti, procedure e complicanze.
- Esaminare le cartelle cliniche dei pazienti per individuare errori di documentazione e problemi di fatturazione
- Verifica periodica della validità delle cartelle cliniche e dei dati codificati
- Raccolta di informazioni e analisi dei dati dei pazienti per ottenere finanziamenti dai fornitori di assicurazioni sanitarie
- Servendo come una risorsa, un'autorità e un consulente sui problemi di codifica medica
- Seguire le regole per supportare la conformità con le autorità di regolamentazione
Cosa fa un medico fatturante?
Un emittente di fatture mediche funge da punto di contatto per pazienti, operatori sanitari e compagnie assicurative. Gli emittenti di fatture mediche elaborano ogni giorno numerosi servizi medici e richieste di assicurazione sanitaria, proprio come fanno i programmatori medici. Per assicurarsi che il paziente riceva l'importo massimo della copertura consentito dalla sua polizza, occasionalmente fatturano più volte alle compagnie di assicurazione sanitaria dopo aver modificato le informazioni sulla bolletta. Possono anche aiutare le strutture mediche a massimizzare le loro prestazioni finanziarie.
Gli emittenti di fatture mediche in genere svolgono i seguenti compiti:
- Raccolta di dati pertinenti del paziente, come dati demografici, anamnesi, copertura assicurativa e trattamenti e servizi che il paziente riceve in campo medico.
- Garantire l'accuratezza di tutti i dati del paziente, colmare eventuali lacune e richiedere eventuali dati mancanti
- Esame delle autorizzazioni al trattamento e al rinvio
- Invio di tutti i dati dei pazienti, dei documenti richiesti e delle richieste di risarcimento ai fornitori di assicurazioni sanitarie
- Esaminare e confermare i benefici per il paziente e l'idoneità all'assicurazione
- Preparare le fatture del paziente sottraendo la parte del servizio o della procedura coperta dalla loro assicurazione dal costo totale, contabilizzando franchigie e copays e quindi includendo eventuali saldi in sospeso
- Effettuare richieste di risarcimento per l'assicurazione sanitaria e trasferire i dati di fatturazione al software di fatturazione
- Collaborare con i codificatori medici per modificare le fatture secondo necessità
- Aggiornamento del software di fatturazione per tenere conto delle modifiche alle tariffe
- Garantire che le istituzioni e gli operatori sanitari siano prontamente pagati per i servizi medici che forniscono ai pazienti.
- Conservare copie cartacee ed elettroniche della documentazione
- Rilascio di dichiarazioni ai pazienti dopo il pagamento per richieste di indennizzo assicurativo e mantenimento della riservatezza.
- Gestire la fatturazione e le controversie sui reclami e tenere traccia dei pagamenti in ritardo e in entrata
- Follow-up con i fornitori di assicurazione sanitaria in caso di ritardo o mancato pagamento.
Quali sono i 4 tipi di sistemi di codifica medica?
I sistemi di classificazione utilizzati nel campo della fatturazione e della codifica medica sono brevemente descritti nell'elenco che segue.
#1. ICD-11
ICD-11 è destinato a sostituire ICD-10 come nuovo standard globale per i codici diagnostici. È la revisione più recente della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD). L'ICD-11 è stato introdotto nel gennaio 2022 e viene utilizzato per classificare con precisione tutto, comprese le malattie e i diversi sintomi. Inoltre, aggiorna le categorie di classificazione di alcune malattie, amplia le definizioni di salute sessuale e aggiunge nuove diagnosi come il sistema immunitario ei disturbi del sonno.
#2. ICD-10CM
L'ICD-10-CM è la modifica clinica (CM) dell'ICD-10, che è l'iterazione precedente. Il livello di dettaglio in questa versione dell'ICD soddisfa i requisiti di segnalazione negli Stati Uniti ed è destinato all'uso in ambito clinico. Anche il livello di dettaglio in ICD-10-CM è diverso da quello dei normali codici ICD-10. Poiché forniscono maggiori informazioni sulla gravità di una malattia o condizione, i codici in ICD-10-CM sono particolarmente utili per le applicazioni cliniche e ambulatoriali.
#3. ICD-10-PZ
L'ICD-10-PCS è la versione ICD-10 focalizzata sulle procedure. L'ICD-10-PCS viene utilizzato nelle strutture ospedaliere e contiene codici più dettagliati per le procedure e le apparecchiature rispetto all'ICD-10-CM, destinato a una classificazione più completa delle malattie e delle condizioni.
#4. CPT
L'abbreviazione CPT sta per "Current Procedural Terminology" e viene utilizzata per informare le parti interessate sulle procedure diagnostiche, chirurgiche e mediche. CPT è un sistema di classificazione di codificazione medica procedurale, che descrive i trattamenti che i medici e altri operatori sanitari danno ai pazienti. Il suo obiettivo principale è quello di standardizzare il modo in cui queste procedure vengono comunicate a fini amministrativi e analitici.
Infine, abbiamo:
#5. HCPC Livello II
L'Healthcare Common Procedure Coding System Level II, o HCPCS, viene utilizzato per codificare servizi non medici come ambulanze, farmaci e protesi che non rientrano nell'ambito del CPT.
Quali sono i tipi di sistemi di fatturazione medica?
L'elenco seguente esplora le tre principali categorie di fatturazione medica, le loro applicazioni e il loro pubblico di destinazione.
#1. Sistemi chiusi di fatturazione medica (EMR)
In un sistema di fatturazione medica chiuso, come suggerisce il nome, i grafici di fatturazione e le relative cartelle cliniche sono tenuti privati all'interno della competenza di un medico specifico. Lo strumento digitale più popolare per le cartelle cliniche è una cartella clinica elettronica (EMR), che include tutti i dati del paziente per un determinato fornitore. Un EMR può essere collegato ad altri EMR all'interno di uno studio, ma non è consentito utilizzarlo al di fuori delle mura di tale studio. Vi hanno accesso solo i team di fatturazione ei medici designati.
Inoltre, gli EMR svolgono una serie di compiti in ambito medico e quanto segue mostra come vengono applicati:
- Gli operatori sanitari possono monitorare lo screening preventivo di un paziente o le scadenze dei controlli.
- Attraverso l'EMR, i fornitori possono monitorare e tenere d'occhio le statistiche critiche di un paziente.
- Per una visione completa del piano di trattamento, i medici possono collegare insieme diversi EMR.
- Possono aiutare a monitorare le campagne di immunizzazione.
#2. Sistemi aperti di fatturazione medica (EHR)
Un sistema aperto di fatturazione medica estende i confini di una singola pratica per includere le cartelle cliniche dei pazienti. Pazienti, fornitori, organizzazioni sanitarie, team di fatturazione e fornitori di terze parti sono solo alcuni dei principali partecipanti al mercato che hanno accesso a questi dati.
Inoltre, le informazioni sanitarie del paziente vengono trasmesse a vari settori del sistema attraverso il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE). EHR fornisce una tabella informativa più completa rispetto a EMR. Inoltre, poiché il paziente e numerosi operatori sanitari possono visualizzarlo e modificarlo, non è limitato ai confini di una singola pratica.
Le cartelle cliniche elettroniche servono a una varietà di scopi quando le parti interessate le utilizzano come:
- Le cartelle cliniche elettroniche tengono traccia delle informazioni mediche vitali di un paziente, inclusi i risultati dei test precedenti, i dati demografici, le diagnosi precedenti, le reazioni allergiche e qualsiasi farmaco attuale o precedente. In altre parole, conservano la storia clinica completa del paziente in un unico luogo.
- Fornisce un quadro più completo della salute del paziente grazie alla sua semplice accessibilità, che consente a vari reparti e specialisti all'interno di un singolo studio di accedere alle informazioni su di esso quando lo desiderano.
- Se un paziente viene indirizzato a un centro di imaging o laboratorio, può anche accedere all'EHR.
#3. Sistema di fatturazione medica isolato (PHR)
Sebbene i sistemi di fatturazione medica isolati non siano comuni, possono essere molto vantaggiosi per gli operatori sanitari. I pazienti mantengono sistemi di fatturazione medica indipendenti solo tramite le cartelle cliniche personali, non tramite un operatore sanitario o un'organizzazione (PHR). Questi record possono essere aggiornati dai pazienti, che possono anche mantenerli aggiornati e utilizzarli secondo necessità. Per mantenere i loro PHR, i pazienti possono anche avvalersi dell'ausilio di strumenti software.
Di conseguenza, EMR e EHR sono le uniche opzioni legalmente consentite perché i sistemi di fatturazione medica isolati sono solo per l'uso da parte del paziente. Il team di fatturazione medica e gli operatori sanitari possono entrambi trarre grandi vantaggi dai PHR anche se non sono legalmente riconosciuti.
Ecco alcuni dei loro vantaggi:
- Al momento della registrazione presso un'organizzazione sanitaria, i PHR possono assistere i pazienti nella compilazione delle loro informazioni mediche.
- Se creati per gli operatori sanitari, i PHR possono fornire una visione completa delle condizioni mediche e dei trattamenti precedenti e in corso.
- I pazienti che utilizzano strumenti software per tenere traccia dei propri record possono utilizzarli anche per comunicazioni e trasmissioni aperte.
La fatturazione e la codifica valgono la pena?
Ecco le motivazioni per iniziare subito una carriera nella fatturazione medica e nella programmazione:
#1. Sperimenta una grande carriera sanitaria
Una carriera sanitaria appagante è possibile anche se non sei direttamente coinvolto nella cura del paziente. Sarai incaricato di assicurarti che gli operatori sanitari siano equamente compensati per i servizi che rendono mentre assisti i pazienti a ricevere il massimo dalla loro assicurazione come fatture e codificatori medici.
#2. Ottieni uno stipendio redditizio.
Secondo i dati del Bureau of Labor Statistics (BLS) degli Stati Uniti, lo stipendio medio per la fatturazione e la codifica medica nel paese è di $ 44,000. Con una certificazione in fatturazione e codifica medica, puoi guadagnare di più. L'American Academy of Professional Coders (AAPC) è stata intervistata per determinare lo stipendio medio annuo dei professionisti certificati, che era di $ 60,000.
Inoltre, ottenere più certificazioni aumenterà solo il tuo potenziale salariale, secondo il sondaggio AAPC. La retribuzione media per gli emittenti di fatture e programmatori medici con due certificazioni professionali è di $ 65,000 e la retribuzione media per quelli con tre certificazioni è di $ 70,000.
#3. Ottieni la sicurezza del lavoro
La domanda futura di fatturanti e codificatori medici qualificati non può diminuire. Infatti, con l'invecchiamento della popolazione americana, si prevede che verranno creati più posti di lavoro in questo campo. Poiché viene fornita più assistenza medica a causa dell'invecchiamento della popolazione, sarà necessario presentare più richieste di rimborso alle compagnie assicurative.
La fatturazione e la codifica sono difficili da imparare?
Per apprendere in modo efficace la fatturazione e la codifica medica potresti avere accesso a programmi di codifica che possono aiutarti a identificare il codice giusto da utilizzare, a seconda dell'organizzazione sanitaria per cui lavori. Con questo tipo di software, puoi condurre rapidamente una ricerca sul computer per individuare il codice desiderato.
Anche se potresti iniziare a memorizzare alcuni codici, soprattutto se li usi frequentemente, avere accesso a questo tipo di software ti consente di ottenere i codici di cui hai bisogno senza memorizzarli tutti. Questo è utile perché il sistema di codifica ICD-10 ha 69,823 codici di diagnosi e 71,924 codici di procedura. Anche il sistema CPT contiene più di 10,000 codici.
Ancora una volta, anche se ci sono così tanti codici che può sembrare opprimente, puoi eseguire attività di fatturazione e codifica medica con l'aiuto di una varietà di risorse.
Posso imparare la programmazione medica in 3 mesi?
L'apprendimento delle basi della codifica richiede dai 3 ai 6 mesi, quindi una persona con questo livello di abilità potrebbe creare applicazioni semplici e risolvere problemi di codifica di base. L'apprendimento è un requisito fondamentale, in particolare quando si tratta di codifica nel settore sanitario perché la codifica medica è piena di difficoltà che richiedono conoscenze e competenze per essere risolte. Grazie alla loro esperienza e competenza, i codificatori medici sono maggiormente in grado di gestire il processo di codifica medica e aumentare le entrate delle pratiche mediche.
Inoltre, le organizzazioni mediche favoriscono le persone che apprendono la codifica medica e possiedono l'esperienza per superare con successo tutti gli ostacoli quando si tratta di codifica medica. Pertanto, l'apprendimento della codifica medica aumenta le possibilità di occupazione di un programmatore medico e aumenta i loro guadagni. Per coloro che hanno studiato programmazione e ottenuto credenziali, le strutture mediche sono ansiose di assumerli e pagarli di più.
Hai bisogno di matematica per la fatturazione e la codifica?
Potresti chiederti se è necessaria molta matematica se stai pensando a una carriera nella programmazione medica. Sia sì che no, è la risposta. La programmazione è uno strumento prezioso per molti professionisti perché richiede un set di abilità che include la conoscenza sia della matematica che della lingua. La conoscenza matematica è utile ma non sempre richiesta nella codifica medica perché l'obiettivo principale è organizzare le informazioni mediche in codici. Tuttavia, comprendere e lavorare con i numeri è ancora cruciale in questo campo.
Qual è la migliore codifica o fatturazione?
Queste sono le principali somiglianze e differenze tra loro:
#1. Istruzione e formazione
I programmatori medici necessitano di una laurea in codifica e fatturazione medica, mentre i programmatori di fatture mediche necessitano di un diploma di scuola superiore o GED. Potrebbe essere necessario che gli emittenti di fatture mediche abbiano una laurea o un certificato in finanza o fatturazione medica, ma alcuni datori di lavoro possono anche assumere persone con esperienza precedente.
#2. Certificazioni
Le certificazioni possono dimostrare che i candidati al lavoro hanno una comprensione completa del loro campo, aumentando le loro possibilità di essere assunti o promossi.
L'American Academy of Professional Coders (AAPC), che offre anche una certificazione Certified Billing and Coding Specialist (CBCS) per i professionisti che soddisfano i requisiti per entrambe le posizioni, offre una certificazione Certified Professional Biller (CPB) per gli emittenti di fatture mediche.
Ma dato che la loro linea di lavoro prevede specializzazioni in vari campi della medicina, i programmatori medici hanno più opzioni per la certificazione. L'AAPC fornisce varie certificazioni per programmatori medici, come ad esempio:
- Codificatore professionale certificato (CPC)
- Codificatore ambulatoriale certificato (COC)
- Codificatore ospedaliero certificato (CIC)
- Codificatore di aggiustamento del rischio certificato (CRC)
Le certificazioni di codifica medica sono fornite anche da altre organizzazioni, come l'American Health Information Management Association (AHIMA).
#3. Competenze e competenze lavorative
I codificatori medici e gli emittenti di fatture lavorano insieme per risolvere i problemi e comunicare con le compagnie assicurative e devono possedere le seguenti competenze:
- Forti capacità comunicative sia scritte che orali
- Abilità di osservazione
- Conoscenza della matematica
- Conformità ai requisiti legali e ai regolamenti per proteggere la privacy del paziente
- Forti capacità organizzative e di tenuta dei registri
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Riferimenti:
