Les pratiques de soins de santé ont été modifiées de diverses manières en raison des politiques gouvernementales actuelles affectant le secteur des soins de santé. Certains tiers payeurs de l'assurance maladie ont négocié des contrats de rémunération à l'acte avec les prestataires, entraînant une baisse des remboursements. HIPAA, ou Healthcare Insurance Portability and Accountability Act, a également eu un impact en resserrant les normes de dépôt des données de réclamation. Et, alors que le système de santé passe d'un modèle de remboursement à l'acte à un modèle de remboursement basé sur la valeur, les pratiques et les prestataires de soins de santé ont dû changer leur façon de facturer les soins fournis. En raison de ces évolutions réglementaires, établir un cycle de revenus durable est plus critique que jamais.
Qu'est-ce qu'un cycle de revenus ?
Tous les processus administratifs et cliniques qui contribuent à la saisie, à la gestion et à la collecte des revenus des services aux patients sont appelés le cycle des revenus. c'est simple, c'est la vie complète d'un compte patient, de la création au paiement.
Un cycle de revenus sain doit respecter les meilleures pratiques en matière de facturation et de recouvrement pour garantir que les factures sont émises conformément aux normes du payeur et que tous les services fournis sont facturés. La dernière chose dont un établissement de santé a besoin est de fournir des services sans être rémunéré.
Comment fonctionne le cycle des revenus dans diverses industries ?
#1. Dans le secteur manufacturier
Le service logistique organise le transport et expédie les marchandises à un consommateur, qui reçoit ensuite les marchandises et paie. Il garde les produits prêts à être expédiés avant de commencer la facturation, de préparer une facture et de l'envoyer à un client. Cela commence lorsqu'une entreprise reçoit une commande client et que le service concerné traite la commande. Lorsqu'une organisation reçoit de l'argent et enregistre la transaction dans le système, le processus est terminé.
#2. Travailler dans le secteur des services
Ce cycle est plus court que celui du secteur manufacturier. Cela commence lorsqu'ils reçoivent des commandes de service lorsque l'organisation conclut un accord avec le client lorsque le service concerné effectue le service et lorsque l'organisation reçoit de l'argent d'un client. Il peut s'agir de la situation de service continu dans l'entreprise de services, auquel cas le processus fonctionnera conformément à l'accord du client.
#3. Dans le secteur de la santé
Comparé à d'autres entreprises, le cycle de revenus du secteur de la santé est le plus complexe. Le processus sur ce marché commence lorsque les patients s'inscrivent dans les hôpitaux qui fournissent un traitement à un consommateur. Dans la plupart des cas, les compagnies d'assurance maladie sont impliquées en raison des coûts importants des traitements médicaux. Ils peuvent avoir à récupérer de l'argent auprès d'une compagnie d'assurance, qui peut être le paiement intégral ou une partie de la facture du patient.
Processus du cycle de revenus
- Recevoir la commande d'un client
- Traitement de la commande en préparant les produits pour la livraison
- Facturation et préparation des factures
- Livraison aux clients des produits et des factures
- Un client a reçu une livraison.
- Les comptes débiteurs doivent être déclarés.
- Le client paie
L'importance du cycle des revenus
Le cycle de revenus est maintenu et utilisé pour surveiller les flux de trésorerie de l'entreprise en analysant ses opérations lucratives. Il aide la direction à décider des changements réalisables en comparant le cycle de l'organisation à n'importe quel cycle disponible de concurrents. Il vérifie simplement les employés impliqués dans le processus pour réduire les erreurs. L'entreprise peut également fournir un service client rapide et efficace en automatisant la procédure répétitive.
La gestion du cycle de revenus réduit la durée du crédit pour obtenir les paiements des clients et réduit les cas ou la probabilité de créances irrécouvrables. Il est essentiel à la facturation et à la réception correctes d'un établissement de santé en offrant des installations pour le suivi de l'enregistrement des patients, la gestion des données personnelles et des informations relatives à l'assurance, la planification des rendez-vous et la facturation, et la réception des factures. Avant de mettre correctement en œuvre le cycle, l'entreprise doit évaluer ses coûts fixes et sa rentabilité, ainsi que s'il serait plus avantageux d'utiliser ce système.
Avantages de la gestion du cycle des revenus des soins de santé
Une gestion efficace du cycle de revenus garantit que ces processus sont exécutés de manière approfondie et précise, ce qui permet aux fournisseurs d'éviter les retards ou les pertes de revenus. Bien que l'objectif principal du RCM soit d'augmenter les revenus des fournisseurs, il offre également des avantages supplémentaires. Ces avantages profitent à la fois aux prestataires et aux patients, augmentant la valeur des processus de gestion du cycle de revenus.
Examinons quelques-uns des avantages de la gestion du cycle de revenus.
#1. Détection et correction d'erreur de codage
De nombreux fournisseurs peuvent détecter plus rapidement où les erreurs se produisent dans le processus de facturation médicale en utilisant RCM. Cela réduit la probabilité de refus futurs, car plus de 90 % des refus de réclamation sont dus à des erreurs techniques facilement évitables, telles que des informations manquantes dans le dossier du patient ou un codage incorrect.
Lorsque ces problèmes de facturation médicale sont évités et que les réclamations sont réglées dès la première tentative, les fournisseurs reçoivent leurs paiements rapidement. Ils économisent également de l'argent en n'ayant pas à enquêter et à faire appel des réclamations rejetées.
La prévention des refus de réclamation peut entraîner des revenus supplémentaires de 5 millions de dollars pour l'hôpital moyen. Ce nombre à lui seul est suffisamment incitatif pour que les entreprises de soins de santé réfléchissent à la manière dont elles peuvent améliorer la gestion de leur cycle de revenus.
#2. Charge administrative réduite
La prévention des refus de réclamation réduit également la charge administrative. Les membres du personnel administratif ont plus de temps et d'énergie pour les soins aux patients lorsqu'ils n'ont pas à consacrer du temps et de l'énergie à enquêter et à faire appel des réclamations refusées.
De plus, l'attention particulière portée par RCM aux activités frontales améliore les interactions entre le personnel administratif et les patients. La prise de rendez-vous, le remplissage du formulaire d'admission, la soumission des demandes de règlement et la facturation médicale sont tous optimisés pour offrir une expérience plus agréable à tous.
#3. Prévention de la fraude en matière de soins de santé
Un autre avantage clé du RCM est sa capacité à prévenir la fraude et l'utilisation abusive des soins de santé. Chaque année, la fraude dans le domaine de la santé coûte des milliards de dollars au secteur de la santé. Une enquête sur une fraude peut coûter cher à une entreprise de soins de santé à la fois en termes de revenus et de réputation.
Un codage médical incorrect, qu'il soit délibéré ou non, peut conduire à des enquêtes sur les fraudes en matière de soins de santé. Voici quelques exemples d'erreurs de codage courantes :
- Services qui n'ont pas été fournis
- Procédures médicalement inutiles
- Services rendus par un employé non qualifié ou mal encadré
- Procédures ou tests de mauvaise qualité
Les procédures peuvent également être codées par les fournisseurs. Le surcodage est la pratique consistant à exiger un taux de paiement plus élevé pour des services qui ne le justifient pas toujours.
En mettant l'accent sur la collecte correcte des données, la facturation médicale et le codage dans la gestion du cycle des revenus, les prestataires sont beaucoup moins susceptibles d'envoyer des informations erronées (voire pas du tout) aux compagnies d'assurance. De plus, RCM peut tenir les prestataires informés des règles de santé en constante évolution, garantissant ainsi que la fraude involontaire ne soit jamais un problème.
#4. Prévenir la fraude des patients
La tromperie des patients peut également contribuer à la fraude en matière de soins de santé. Cela peut se produire de deux manières :
- Donner des informations incorrectes – Un patient peut mentir sur sa couverture d'assurance afin d'obtenir des services non couverts auxquels il n'est pas admissible. Cependant, l'une des premières tâches de la gestion du cycle de revenus est la vérification des assurances. Cela signifie que toute couverture d'assurance incorrecte sera rapidement reconnue par les employés administratifs.
- Commettre une usurpation d'identité médicale – L'usurpation d'identité médicale est de plus en plus répandue dans le secteur de la santé. Cela coûte à la fois aux prestataires et aux victimes. Étant donné que la gestion du cycle de revenus commence par la vérification des informations d'un patient, tout cas d'usurpation d'identité sera découvert et traité tôt dans le processus.
Au cours de la phase de pré-autorisation du cycle de revenus, les prestataires médicaux peuvent en outre prendre des mesures supplémentaires pour vérifier l'identité d'un patient.
#5. Augmenter les revenus des établissements de santé
Les prestataires de soins de santé peuvent rapidement obtenir des paiements pour leurs services en minimisant les problèmes techniques, les refus de réclamation et les enquêtes sur les fraudes. De plus, ils peuvent économiser des milliers de dollars en corrigeant les problèmes, en faisant appel des réclamations et en détectant les fraudes.
Les prestataires pourraient investir leurs revenus excédentaires dans les soins aux patients. Après tout, l'objectif principal de tout professionnel de la santé est de fournir des soins de haute qualité aux patients.
Points de fuite du cycle de revenus
Il existe de nombreux sites de fuite dans le cycle des revenus, mais les suivants sont les plus courants :
- Il n'y aura pas de renvoi.
- Erreurs d'inscription, de codage ou de facturation
- Assurance non validée
- Sinistres impayés
- Les appels ont été rejetés.
Meilleures pratiques de facturation et de recouvrement
Il existe plusieurs meilleures pratiques que votre entreprise de soins de santé peut mettre en œuvre pour assurer un cycle de revenus sain. Les organisations peuvent comprendre les points de fuite et les opportunités de développement en comparant les données à ces « normes ». Parmi les meilleures pratiques, citons :
- Effectuer l'apurement financier – Cela implique de conserver et de confirmer les informations du patient avant l'arrivée du patient pour son rendez-vous. L'admissibilité à l'assurance est vérifiée et les autorisations sont suivies. Les soldes impayés sont communiqués aux patients et un paiement immédiat est recommandé.
- Procédures d'enregistrement et de départ rationalisées – Les informations sur les patients sont confirmées et vérifiées, l'éligibilité est déterminée et les soldes passés et nouveaux sont collectés.
- Capture de charges – Une méthode de capture de charge est utilisée ; les conditions de codage spécifiques sont abordées ; et des audits de documentation sont entrepris.
- Saisie des frais – Les barèmes d'honoraires sont produits et traités au cours de cette phase ; les charges sont saisies ; les frais sont examinés et audités ; et la personne responsable de la révision des charges est strictement contrôlée.
- Gestion appropriée des réclamations – Les réclamations électroniques sont soumises et des mises à jour de statut sont fournies régulièrement; le traitement secondaire des réclamations a lieu ; une attention est accordée au maintien de la conformité avec les exigences de format de réclamation de la compagnie d'assurance ; des vérifications d'édition de revendications à plusieurs niveaux sont effectuées ; une aide au suivi des modifications et à la résolution des erreurs est fournie ; un système de refacturation aisée ou de traitement des réclamations corrigées est mis en place ; et une analyse globale des temps de retard du processus de facturation est effectuée.
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- Déclarations des patients – La facturation du cycle s'effectue tout au long de la phase des déclarations du patient ; les énoncés sont clairs et succincts; il y a des remarques et des retenues automatiques sur les déclarations des patients, le cas échéant ; et les derniers avis sont envoyés.
- Publication de paiement et de refus – Cette étape comprend la saisie des paiements, la gestion des radiations contractuelles, le traitement des annulations d'assurance, les soldes créditeurs renouvelables, l'examen des refus et des ajustements et le contrôle des personnes autorisées à modifier les paiements.
- Suivi des assurances – Vérification que les assureurs reçoivent les réclamations et les traitent ; les comptes clients sont priorisés ; les actions de recouvrement du personnel sont auditées ; les jours moyens de votre pratique dans les comptes débiteurs et les taux nets de recouvrement sont connus.
- Gestion du déni – Lors de la gestion des refus, vous saurez si le taux de refus de vos réclamations est élevé ; vous aurez une meilleure connaissance des refus de réclamation reçus ; vos causes courantes de déni seront évaluées pour améliorer les processus ; et les demandes refusées seront soumises à nouveau si le paiement peut toujours être perçu.
- Collections de patients – Pendant la phase de recouvrement des patients, la facturation des patients a lieu ; des lettres de relance sont rédigées ; des collections générales se produisent; des plans de paiement sont proposés ; les soldes des patients sont examinés avant les rendez-vous ; et la productivité du collecteur est évaluée.
- Gestion des payeurs - La gestion des payeurs se concentre sur les barèmes de frais, les numéros de fournisseur de transporteur et le NPI, les attributions d'avantages, les communications avec le transporteur, les dates des contrats, la documentation à l'appui des réclamations et l'analyse du transporteur.
Inconvénients
La formation des employés est nécessaire pour une adoption efficace de la gestion du cycle de revenus. Si une partie du cycle fait une erreur, elle a le potentiel de perturber l'ensemble du cycle. Une bonne mise en œuvre nécessite des connaissances comptables, ce qui peut augmenter les coûts de l'entreprise.
Comme indiqué précédemment, le cycle de l'industrie de la santé est complexe. Ce cycle obligera votre organisation à affecter différents départements à des personnes distinctes afin qu'une personne ne domine pas l'ensemble du processus. Cela nécessite l'embauche de ressources humaines, ce qui peut augmenter les coûts fixes de l'entreprise. Dans cette industrie, il existe un risque de négliger certains domaines critiques de l'enregistrement des revenus.
Comment la technologie aide à la gestion des revenus des soins de santé
Les systèmes d'informatique de santé et de DSE ont contribué à la simplification et au raffinement des techniques de gestion du cycle des revenus des soins de santé. De nombreuses entreprises s'appuient sur la technologie pour suivre les réclamations tout au long de leur cycle de vie, collecter les paiements et résoudre les refus de réclamation. Enfin, ces technologies permettent un apport constant de revenus.
Pendant la pandémie de COVID-19, la technologie de gestion du cycle des revenus a été utilisée par 75 % des hôpitaux et des systèmes de santé à travers le pays.
Alors que les processus de gestion du cycle de revenus sont passés au travail à distance, la technologie et l'automatisation se sont également révélées utiles.
De nombreux prestataires ont bénéficié de l'automatisation des défis de base de la gestion du cycle des revenus des soins de santé, tels que les communications payeur-prestataire, la recommandation de codes ICD-10 appropriés, la surveillance des processus de facturation médicale et même la planification des rendez-vous des patients.
Les fournisseurs ont également commencé à utiliser l'intelligence artificielle (IA) pour faciliter les opérations de gestion du cycle de revenus.
L'intelligence artificielle peut surveiller d'énormes quantités de données et guider les fournisseurs vers des indicateurs spécifiques, comme la raison pour laquelle une demande a été refusée.
Conclusion
Il s'agit d'une procédure comptable qui varie selon l'industrie. Le cycle de revenus dans le secteur des services est court, alors qu'il est légèrement plus long dans l'industrie manufacturière. Il est essentiel de suivre le cycle afin qu'une entreprise puisse suivre tous les revenus et créances débiteurs ainsi que le non-paiement des débiteurs. Cependant, avant de construire un système de cycle de revenus approprié, l'entreprise doit examiner ses coûts.
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Bibliographie
