L'assurance maladie est une nécessité pour la plupart des gens de nos jours, et si vous recherchez une couverture, l'une des options les plus populaires est le plan PPO. Mais qu'est-ce qu'un plan PPO et comment fonctionne-t-il ? Dans cet article, nous décomposerons les bases des plans PPO et vous fournirons les informations dont vous avez besoin pour décider si un plan PPO est le bon choix pour vos besoins d'assurance maladie.
Qu'est-ce qu'un plan PPO?
Un plan Preferred Provider Organization (PPO) est un type de plan d'assurance maladie qui vous permet de consulter n'importe quel médecin ou spécialiste du réseau du plan, ainsi que des fournisseurs hors réseau. Cependant, vous devrez peut-être payer des frais plus élevés lorsque vous utilisez des fournisseurs hors réseau. Un plan PPO a également généralement des primes plus élevées que certains autres types de plans d'assurance maladie, tels que les plans HMO.
Contrairement à un plan HMO, qui vous oblige à sélectionner un médecin de soins primaires et à obtenir une recommandation pour consulter un spécialiste, un plan PPO vous permet de consulter n'importe quel médecin ou spécialiste sans recommandation. Cela peut être un avantage majeur si vous souffrez d'une maladie chronique ou si vous avez besoin de consulter rapidement un spécialiste.
Avantages d'un plan PPO
L'un des plus grands avantages d'un plan PPO est que vous n'avez pas besoin d'obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste. Cela signifie que vous pouvez obtenir les soins dont vous avez besoin rapidement et sans les tracas de la paperasse.
Un autre avantage d'un plan PPO est que vous avez une grande variété de médecins et de spécialistes dans le réseau, vous pouvez donc choisir le fournisseur qui répond le mieux à vos besoins. Par exemple, si vous souffrez d'une affection particulière, vous pouvez trouver un fournisseur possédant l'expertise nécessaire pour la traiter.
Enfin, les plans PPO offrent généralement une couverture plus étendue que les plans HMO, de sorte que vous pourrez peut-être obtenir les soins dont vous avez besoin à un coût inférieur à celui d'un plan HMO.
Comment fonctionnent les franchises PPO ?
À une exception près, les franchises PPO fonctionnent de la même manière que tout autre régime d'assurance maladie à court terme. Il y a deux franchises avec les OPP. L'un est pour la couverture du réseau. L'autre est pour la couverture en dehors du réseau.
Lorsque vous choisissez un plan, les numéros de franchise sont inclus dans les documents, de sorte que l'accord détermine le montant réel de votre franchise. Il peut augmenter d'année en année, mais cela fait aussi partie de l'entente.
Supposons que votre franchise est de 1,000 1,000 $. Cela signifie que si vous dépensez XNUMX XNUMX $ en soins de santé en une seule année, votre couverture globale augmentera. Les franchises d'assurance maladie diffèrent car la plupart des régimes offrent une couverture avant même que la franchise ne soit atteinte. La couverture comprend souvent un examen annuel et aide au paiement des ordonnances nécessaires.
Cependant, si vous avez besoin de soins d'urgence ou imprévus, vous devrez payer de votre poche jusqu'à ce que votre franchise soit atteinte. L'assureur commencera alors à rembourser les dépenses.
Chaque franchise dans un OPP est calculée séparément. Ainsi, si vous dépensez 1,000 XNUMX $ en soins en réseau, cet argent ne compte pas dans votre franchise hors réseau.
- Si vous souhaitez avoir la liberté de choisir pratiquement n'importe quel établissement médical ou médecin pour vos besoins en matière de soins de santé, un plan PPO peut vous convenir.
- Vous souhaitez que votre assureur prenne en charge une partie des sinistres hors réseau.
- Vous ne voulez pas recevoir de références avant d'avoir consulté un spécialiste.
- Si vous êtes préoccupé par l'étendue de la couverture de votre réseau ou si vous souhaitez une plus grande flexibilité dans l'organisation de soins spécialisés, un PPO peut valoir la dépense supplémentaire.
Quelles sont les fonctionnalités d'un PPO ?
#1. Flexibilité offerte par un PPO
Les plans PPO offrent l'une des plus grandes flexibilités de tous les types de plans. Les membres de l'OPP sont responsables de leurs propres soins de santé. Cela signifie que les membres du PPO doivent :
Il n'est pas nécessaire de choisir un médecin de premier recours (PCP)
Peut consulter un professionnel sans recommandation
Les fournisseurs à l'intérieur et à l'extérieur du réseau sont-ils libres d'utiliser ?
#2. Comment les réseaux interagissent avec un PPO
Pour offrir des soins aux assurés, tous les régimes d'assurance maladie ont des contrats avec des médecins et des hôpitaux. Ces médecins sont appelés « prestataires de réseau » ou « prestataires en réseau » et comprennent des médecins de premier recours (PCP), des spécialistes et même des établissements tels que des laboratoires, des hôpitaux et des centres de soins d'urgence. Un « fournisseur hors réseau » est un fournisseur qui n'est pas sous contrat avec le plan.
Les membres de l'OPP sont assurés pour les soins fournis par les prestataires du réseau et hors réseau, bien qu'ils paieront moins pour les prestataires du réseau et plus pour les prestataires hors réseau.
#3. PCP et PPO
Un PCP est le médecin que vous consultez pour les examens et les traitements de routine, mais si vous avez un plan PPO, vous n'avez pas besoin de nous dire de qui il s'agit. Prenez rendez-vous avec un spécialiste si nécessaire. Vous n'êtes pas obligé d'obtenir une recommandation.
#4. Franchises et quotes-parts PPO
Les membres du PPO auront des frais remboursables - copays et franchises - en plus d'une prime mensuelle lorsqu'ils obtiennent des soins.
- Co-paiement : Montant fixe payé par les membres pour un service de soins de santé couvert. Par exemple, le prix d'une visite chez le médecin pourrait être de 20 $, alors que la quote-part pour une visite aux urgences pourrait être de 100 $.
- Déductible: Le montant payé par un membre chaque année avant que le plan de santé ne commence à partager les coûts. Par exemple, si le régime comporte une franchise de 1,000 1,000 $, le participant est responsable de la première tranche de XNUMX XNUMX $ de frais de service. Selon le plan de santé, une fois la franchise satisfaite, l'assureur paiera une partie ou la totalité des services de soins de santé.
Plan HSA vs PPO
Vous vous demandez peut-être comment un plan PPO se compare à un plan de compte d'épargne santé (HSA). Un plan HSA est un type de plan de santé à franchise élevée qui vous permet de mettre de l'argent de côté dans un compte fiscalement avantageux pour payer les dépenses de soins de santé. Vous pouvez utiliser l'argent du compte pour payer des choses comme des visites chez le médecin, des séjours à l'hôpital et des médicaments sur ordonnance.
L'une des principales différences entre un HSA et un plan PPO est qu'un plan HSA a une franchise beaucoup plus élevée. Cela signifie que vous devrez débourser davantage pour les frais médicaux avant que votre assurance n'entre en vigueur. Cependant, l'argent que vous avez mis de côté dans un HSA vous appartient, même si vous changez de régime d'assurance maladie.
Une autre différence est qu'un plan HSA ne couvre généralement pas les soins préventifs, tels que les examens annuels et les vaccinations. Cependant, un plan PPO couvre ces services.
Quelle est la différence entre un plan HMO et PPO?
Les plans HMO et PPO sont deux des types de plans d'assurance maladie les plus populaires. Les principales différences entre les deux sont le réseau de fournisseurs que vous pouvez utiliser, le montant de la couverture qu'ils offrent et le coût du plan.
Avec un plan HMO, vous devez sélectionner un médecin de premier recours et obtenir une recommandation pour consulter un spécialiste. Cela signifie que vous êtes limité aux fournisseurs du réseau du plan. En outre, les plans HMO ont généralement des primes plus faibles, mais des franchises et des frais remboursables plus élevés que les plans PPO.
Avec un plan PPO, vous pouvez consulter n'importe quel médecin ou spécialiste du réseau du plan, ainsi que des prestataires hors réseau. Le plan offre également généralement plus de couverture qu'un plan HMO, mais les primes sont généralement plus élevées.
Les plans PPO en valent-ils la peine?
Les plans PPO sont généralement plus chers que les plans HMO, mais ils peuvent valoir le coût supplémentaire si vous avez besoin de plus de couverture ou si vous souhaitez avoir la possibilité de consulter un médecin ou un spécialiste sans référence. Si vous souffrez d'une maladie chronique ou avez besoin d'un accès fréquent à un spécialiste, un plan PPO peut être une meilleure option qu'un plan HMO.
En outre, les plans PPO couvrent généralement les soins préventifs, tels que les bilans de santé annuels et les vaccinations. Cela peut vous aider à économiser de l'argent en évitant les problèmes de santé potentiels avant qu'ils ne s'aggravent.
Facteurs à considérer avant de choisir un plan PPO
Passons en revue les éléments les plus importants à prendre en compte pour déterminer si un plan PPO vous convient le mieux.
#1. Plus grande adaptabilité
Contrairement à un HMO, un PPO vous permet de rechercher des soins auprès de n'importe quel fournisseur, à l'intérieur ou à l'extérieur de votre réseau. Cela signifie que vous pouvez voir n'importe quel médecin ou spécialiste de votre choix, ainsi que n'importe quel hôpital.
De plus, les plans PPO ne vous obligent pas à sélectionner un médecin de soins primaires (PCP) ou à obtenir des références. Par exemple, si vous avez déjà un médecin que vous aimez, vous pouvez continuer à le voir.
Vous n'êtes pas obligé de consulter d'abord un PCP si vous avez besoin de consulter un spécialiste. Aucune référence n'est nécessaire pour un médecin, un spécialiste ou un hôpital.
Un autre avantage est que si vous avez besoin d'un traitement médical lorsque vous n'êtes pas chez vous, vous pouvez voir n'importe quel professionnel de la santé de votre choix.
#2. Augmentation des coûts
Un plan d'assurance maladie PPO vous offre plus d'options en matière de soins de santé, mais il s'accompagne également de paiements directs plus importants.
Vos primes mensuelles seront plus élevées, tout comme vos copays pour les visites au bureau. De plus, il y a une franchise annuelle qui doit être satisfaite.
N'oubliez pas que l'utilisation de prestataires de services, de médecins et d'autres professionnels de la santé faisant partie de votre réseau PPO vous aidera à économiser de l'argent.
Quel est l'inconvénient d'un plan PPO?
Le principal inconvénient d'un plan PPO est qu'il a généralement des primes plus élevées qu'un plan HMO. Cela signifie que vous devrez payer plus chaque mois pour votre couverture d'assurance maladie.
De plus, les plans PPO ont souvent des frais plus élevés que les plans HMO, car vous devrez peut-être payer plus pour les soins de prestataires hors réseau. Cela peut ne pas être un problème si vous êtes en mesure de trouver les soins dont vous avez besoin dans le réseau du régime.
Comment choisir le bon plan PPO
Choisir le bon plan PPO peut être une tâche ardue, mais il y a quelques choses que vous pouvez faire pour vous assurer d'obtenir le meilleur plan pour vos besoins.
Tout d'abord, considérez votre budget. Combien pouvez-vous vous permettre de dépenser en primes chaque mois ? Cela vous aidera à affiner vos options.
Ensuite, considérez le réseau de fournisseurs du plan. Le plan inclut-il les médecins et les spécialistes dont vous avez besoin ? Assurez-vous de vérifier la liste des fournisseurs du réseau du plan pour vous assurer que vous avez accès aux soins dont vous avez besoin.
Enfin, considérez la couverture du plan. Le régime couvre-t-il les services dont vous avez besoin, comme les soins préventifs ou les médicaments sur ordonnance? Assurez-vous de lire les détails de la couverture du plan pour vous assurer qu'il répond à vos besoins.
Conseils pour tirer le meilleur parti de votre plan PPO
Une fois que vous avez choisi un plan PPO, vous pouvez faire certaines choses pour tirer le meilleur parti de votre couverture.
Tout d'abord, assurez-vous de bien comprendre les options de couverture du régime. Qu'est-ce qui est couvert et qu'est-ce qui ne l'est pas? Connaître ces informations peut vous aider à éviter des débours imprévus.
Deuxièmement, profitez des services de soins préventifs, tels que les bilans de santé annuels et les vaccinations. Ces services sont généralement couverts par des plans PPO, vous n'avez donc pas à les payer de votre poche.
Enfin, assurez-vous d'utiliser des fournisseurs en réseau dans la mesure du possible. Cela peut vous aider à économiser de l'argent, car vous devrez peut-être payer plus pour les soins de prestataires hors réseau.
Quel est le coût d'un plan PPO?
Lors de la sélection d'un plan de santé, l'argent est toujours une considération importante. Les OPP, comme tout autre type de régime d'assurance, ont des prix différents. Il n'y a pas de plan unique, donc le coût de tout plan que vous choisissez sera déterminé par une variété de critères.
Les coûts de la PPO, comme d'autres types d'assurance, sont principalement composés de primes, de quotes-parts et de franchises.
La prime correspond au coût mensuel de votre régime d'assurance. C'est le coût le plus important.
La quote-part est le montant que vous devez payer pour un certain traitement médical ou médicament. Même si vous payez les primes, vous êtes toujours responsable des quotes-parts.
La franchise est le montant que vous devez dépenser pour les services de santé au cours d'une seule année avant que votre assurance n'entre en vigueur et ne paie le reste.
Conclusion
Les plans PPO sont un choix populaire pour la couverture d'assurance maladie, mais ils ne conviennent pas à tout le monde. Avant de choisir un plan, assurez-vous de tenir compte de votre budget, du réseau de fournisseurs du plan et des options de couverture disponibles.
Une fois que vous avez choisi un plan, vous pouvez faire certaines choses pour tirer le meilleur parti de votre couverture. Assurez-vous de comprendre les options de couverture du plan, de profiter des services de soins préventifs et d'utiliser les fournisseurs du réseau dans la mesure du possible.
Si vous suivez ces conseils, vous pouvez vous assurer de tirer le meilleur parti de votre plan PPO et d'obtenir les soins dont vous avez besoin à un prix abordable.
Si vous ne savez toujours pas si un plan PPO vous convient, parlez-en à votre assureur ou à un professionnel de la santé pour plus d'informations.
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Bibliographie
