Naviguer dans le monde complexe des remboursements de Medicare peut être un défi, mais avec les bonnes informations, vous pouvez prendre des décisions éclairées concernant vos soins de santé. C'est pourquoi dans cet article, je vise à décomposer toutes les informations importantes que vous devez savoir. Ce guide couvrira tout, de l'application des remboursements de Medicare aux hôpitaux et aux médecins à la façon dont ils fonctionnent réellement, y compris s'ils sont imposables ou non. À la fin de cet article complet, vous aurez une solide compréhension du système de remboursement de Medicare en 2023 et serez équipé pour prendre des décisions éclairées concernant vos soins de santé. Plongeons-nous !
Qu'est-ce que les remboursements de l'assurance-maladie ?
Dans le contexte de Medicare, les « remboursements de Medicare » désignent les paiements effectués par Medicare aux hôpitaux et aux médecins pour les services rendus aux bénéficiaires de Medicare. Le processus de remboursement de Medicare fait référence au mode de paiement des prestataires de soins de santé ou des établissements qui fournissent des services médicaux aux patients éligibles à Medicare. Il fait également référence aux paiements effectués aux bénéficiaires qui paient la part de Medicare de leur facture de leur poche. Le processus décrit comment les prestataires de soins de santé ou les établissements reçoivent le paiement de leurs services.
Comment fonctionnent les remboursements de Medicare
Si vous vous inscrivez à Medicare, vous devez vraiment comprendre les tenants et les aboutissants du fonctionnement des remboursements de Medicare. Medicare recevra très probablement des demandes de paiement de la part de vos prestataires médicaux pour les services qu'ils vous fournissent. Suite à cela, Medicare enverra alors les remboursements, qui sont très probablement la moitié du paiement, directement à l'un de vos médecins. Ensuite, votre médecin ne vous facturera que les quotes-parts, franchises ou coassurances restantes que vous devrez payer. Si vous avez un plan Medicare Supplement (Medigap), votre plan Medigap couvrira sa partie de vos dépenses après que Medicare aura payé sa partie. Cela se produit après que Medicare a payé sa part.
En de rares occasions, votre médecin peut vous demander de payer le coût total de vos soins à l'avance ou par le biais d'une facture. Cela peut être le cas dans certaines circonstances. Certains exemples de ces scénarios incluent la possibilité que votre médecin traitant n'accepte pas les patients de Medicare ou que Medicare ne paie pas pour le service que vous recevez. Dans le cas où votre médecin ne facture pas directement Medicare ; vous avez la possibilité de soumettre une réclamation à Medicare, en demandant qu'ils vous remboursent toutes les dépenses que vous avez payées de votre poche.
En ce qui concerne le remboursement de Medicare, le montant que vous récupérerez dépend des spécificités de votre plan.
Parties de l'assurance-maladie
Le programme Medicare comprend quatre parties distinctes, chacune couvrant un aspect spécifique des soins médicaux, tels que les visites chez le médecin, les séjours à l'hôpital et les coûts des médicaments sur ordonnance. Comprendre ce que chaque partie couvre et combien cela coûte peut vous aider à tirer le meilleur parti de votre couverture Medicare. Actuellement, les quatre parties de Medicare sont :
Medicare Part A
Medicare Part A est une assurance hospitalisation. Elle prend en charge vos frais médicaux si vous devez rester à l'hôpital pendant une très courte période ou si vous avez besoin de certains services, tels que des soins palliatifs. En plus de cela, il offre une certaine couverture pour les frais médicaux engagés lors de la réception de soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou lors de la réception de certains services de soins de santé à domicile. Et si vous avez eu un problème de santé grave comme un accident vasculaire cérébral ou une fracture de la hanche et que vous devez vous rétablir dans une maison de retraite, cette couverture vous aidera également à payer pour cela.
Medicare Part B
Medicare Part B est une assurance médicale et ambulatoire. Les services ambulatoires tels que les visites chez le médecin, les tests de laboratoire, les dépistages diagnostiques, l'équipement médical, les services d'ambulance, etc. sont tous couverts par cette partie de Medicare. La partie B est plus chère que la partie A, donc si vous travaillez toujours et que vous avez une assurance par le biais de votre travail ou du régime de santé de votre conjoint, vous voudrez peut-être attendre pour vous inscrire à la partie B. Mais si vous n'avez pas d'autre assurance et ne souscrivez pas à la partie B lors de votre première adhésion à Medicare, vous devrez probablement payer une prime mensuelle plus élevée tant que vous serez dans le programme.
Medicare Part C
L'autre nom de Medicare Part C est Medicare Advantage. Ce plan est une alternative à l'assurance-maladie gouvernementale offerte par les États-Unis. Le plan Advantage est comme une option à guichet unique qui regroupe différents services Medicare. Vous devez vous inscrire à la fois au programme Original Medicare (parties A et B) et au programme Medicare Advantage (MA), ainsi qu'au paiement des primes de la partie B. Ensuite, en plus, vous devrez choisir un plan Medicare Advantage et vous inscrire auprès d'un assureur privé. Les primes et autres coûts de 2023 pour la partie C varient selon le régime que vous décidez d'opter. Si vous bénéficiez de Medicare Advantage, vous déposerez une demande de remboursement directement via votre plan, et non via Medicare.
Medicare Part D
Medicare Part D couvre les médicaments sur ordonnance. Pour acheter un plan de la partie D, vous devez passer par un assureur privé. En plus de la prime mensuelle, il peut également y avoir d'autres dépenses personnelles, comme une quote-part fixe ou un pourcentage du coût total des médicaments. Il est possible qu’il y ait une franchise annuelle.
Qui est admissible aux remboursements de l'assurance-maladie ?
En ce qui concerne l'éligibilité aux remboursements de Medicare, cela peut différer selon la partie de Medicare à laquelle vous vous êtes inscrit. Tout bénéficiaire de Medicare qui paie l'intégralité de sa facture de soins de santé à l'avance au lieu de simplement le montant fixé est éligible au remboursement de Medicare. Selon les services reçus et l'accord que le prestataire a avec Medicare, le remboursement peut être total ou partiel.
Medicare remboursera tout médecin, fournisseur de soins de santé ou établissement qui accepte l'affectation de Medicare. En ce qui concerne le remboursement de Medicare, ce qui est important pour vous, c'est le trop-perçu qui vous est dû, et non le fait que les prestataires extérieurs à Medicare peuvent recevoir un paiement de Medicare s'ils acceptent de fournir certains services.
Voici ce que vous devez faire lorsque cela se produit :
Pour le remboursement initial de Medicare (partie A et partie B):
Medicare fixe les taux de remboursement pour tous les services et produits de santé couverts. Les fournisseurs acceptant Medicare acceptent ces paiements et ne peuvent pas facturer plus aux patients pour eux. Cela inclut les services hospitaliers couverts par Medicare Part A. Les services ambulatoires couverts par Medicare Part B sont également inclus. L'assurance-maladie originale est divisée en deux parties : la partie A et la partie B. Lorsque vous consultez un médecin qui prend une affectation à l'assurance-maladie, vous devez payer votre part des frais approuvés par l'assurance-maladie pour le service fourni.
Si vous voyez un médecin qui refuse d'accepter l'affectation de Medicare, il peut refuser de déposer une réclamation auprès de Medicare pour ses services. Ils peuvent également vous facturer jusqu'à 15 % de plus que le tarif standard de Medicare. C'est ce qu'on appelle un « surcoût ». Parfois, un hôpital peut oublier d'envoyer une demande à Medicare. Un médecin qui n'accepte pas l'affectation de Medicare peut également vous envoyer une facture. Lorsque vous êtes à l'hôpital, cela peut parfois arriver. Cela peut également arriver lorsque vous vous rendez aux urgences pour des soins ou des tests. Si vous recevez une facture d'un médecin ou d'un hôpital à laquelle vous ne vous attendiez pas, demandez-leur s'ils acceptent l'affectation de Medicare et s'ils ont déjà facturé Medicare. S'ils ne veulent pas ou ne peuvent pas envoyer de réclamation, vous pouvez demander à Medicare de vous rembourser.
Pour le remboursement de Medicare Advantage (Partie C):
Les plans de la partie C ne déposent pas de demande de remboursement par Medicare. Au lieu de cela, vous déposez une réclamation auprès de l'assureur de votre régime. Vous recevrez le bon formulaire de votre assureur. Cela se fait généralement lorsque vous consultez un médecin qui ne fait pas partie du réseau de votre régime. Les plans de la partie C ont généralement un réseau de médecins, de pharmacies, de fournisseurs et d'installations. Vos débours seront plus élevés si vous consultez un médecin en dehors du réseau. Si vous réglez votre facture au complet, votre assurance vous remboursera la portion de votre forfait. Les plans de la partie C paient moins pour les médecins et les fournisseurs hors réseau que ceux du réseau.
Pour l'assurance-maladie partie D:
Vous pouvez récupérer votre argent auprès de votre compagnie d'assurance si vous avez déjà payé de votre poche un médicament sur ordonnance ou un vaccin couvert. Ceci est courant lorsque vous vous rendez dans une pharmacie qui ne fait pas partie de votre réseau d'assurance. C'est également possible (mais peu probable) lorsque vous utilisez une pharmacie qui fait partie du réseau de votre régime d'assurance. Pour obtenir le paiement de Medicare dans ces situations, une demande de détermination de la couverture doit être soumise. Chaque fois que votre assureur du régime Partie D prend une décision concernant votre couverture, vous pouvez soumettre une demande de détermination de couverture.
Comment puis-je obtenir mon remboursement par l'assurance-maladie ?
Vous ne pouvez demander le remboursement de Medicare qu'une fois que votre admissibilité a été déterminée. Vous pouvez obtenir votre remboursement Medicare en déposant une réclamation auprès de Medicare. Cela peut être fait soit en soumettant un formulaire de réclamation papier, soit en utilisant les services en ligne de Medicare. Vous devrez fournir des informations sur vos services de santé, y compris la date du service et le coût du service. Une fois votre demande traitée, Medicare paiera directement le fournisseur ou vous remboursera vos dépenses personnelles.
Voici une liste des étapes du processus :
#1. Déterminer l'éligibilité
Le fournisseur de soins de santé doit être inscrit à Medicare et offrir des services couverts par Medicare. Le fournisseur doit également répondre aux exigences de remboursement de Medicare, comme avoir un numéro d'identification de fournisseur national (NPI) valide et suivre toutes les règles de Medicare.
#2. Soumettre une réclamation
Afin d'être payé, le fournisseur de soins de santé doit soumettre une réclamation. Cela peut se faire par voie électronique ou à l'ancienne, sur papier. La réclamation doit inclure des informations détaillées sur les services qui ont été fournis, tels que la date du service, le type de service et le coût du service.
#3. Fournir des documents
Le fournisseur de soins de santé doit montrer la preuve que la réclamation est vraie, comme les dossiers médicaux et les relevés de facturation. Pour que la demande soit approuvée, ces documents doivent être complets et corrects.
#4. Examen de la réclamation
Medicare examinera la demande pour voir si elle répond aux critères de paiement. Si la demande est acceptée, le fournisseur de services sera payé pour les services qu'il a fournis. Si la demande est rejetée, le fournisseur peut faire appel et soumettre à nouveau la demande avec plus de preuves ou d'informations.
#5. Paiement
S'ils approuvent la demande, le fournisseur de services recevra un paiement pour les services qu'ils ont rendus. Le montant du paiement est basé sur les taux de remboursement de Medicare et peut changer en fonction du type de service et de l'emplacement du fournisseur.
Remboursement de Medicare pour différents services
Le processus de remboursement de Medicare est crucial pour garantir que les professionnels de la santé soient payés équitablement pour le traitement qu'ils fournissent aux bénéficiaires de Medicare. Les remboursements de Medicare aux hôpitaux, aux médecins et aux prestataires de services ambulatoires varient en fonction d'un certain nombre de facteurs, notamment la nature du service fourni, l'emplacement du prestataire et le coût de la prestation du service.
# 1. Remboursements de Medicare aux hôpitaux
Les remboursements de Medicare aux hôpitaux jouent un rôle crucial dans le processus de remboursement de Medicare. Lorsqu'un bénéficiaire de Medicare est amené à l'hôpital, par exemple, il bénéficie d'une grande variété de services, notamment le logement et les repas, les soins médicaux et les tests de diagnostic. Medicare décide du montant à rembourser aux hôpitaux pour ces traitements en fonction d'un certain nombre de variables, notamment la nature du service, l'emplacement de l'hôpital et les coûts associés à la prestation du service. Il s'agit d'un élément essentiel de la procédure de remboursement de Medicare pour s'assurer que les hôpitaux sont payés équitablement pour le traitement qu'ils fournissent aux patients de Medicare.
# 2. Remboursements de Medicare aux médecins
Il en va de même pour les remboursements de Medicare aux médecins. Les bénéficiaires de Medicare ont droit à une gamme complète de services de santé, y compris l'examen, le diagnostic et la consultation, chaque fois qu'ils visitent un cabinet médical. Les remboursements de Medicare que les médecins reçoivent pour ces services sont déterminés par certains facteurs, allant du type de service à l'emplacement du médecin aux coûts de prestation du service. Cette partie du remboursement de Medicare est essentielle pour garantir que les médecins sont payés équitablement pour leur travail avec les patients de Medicare.
# 3. Remboursements de l'assurance-maladie aux patients ambulatoires
Medicare joue également un rôle majeur dans le remboursement des prestataires de soins ambulatoires. Des exemples de tels sont les tests de laboratoire, la thérapie physique et l'imagerie diagnostique. Ils décident du montant à payer pour ces traitements. En tenant compte d'une variété de facteurs tels que le type de service, l'emplacement du fournisseur et les dépenses associées à la prestation du service.
En conclusion, le remboursement de Medicare est un aspect vital et complexe du système de santé. Les professionnels de la santé peuvent assurer une compensation appropriée pour leurs services aux bénéficiaires de Medicare en étant au courant du processus de paiement de Medicare. Les remboursements de l'assurance-maladie aux hôpitaux, les remboursements de l'assurance-maladie aux médecins et le remboursement des services ambulatoires sont tous essentiels pour garantir que les prestataires de soins de santé reçoivent une rémunération équitable pour leurs services.
Les remboursements de Medicare sont-ils imposables ?
Oui. Les remboursements de Medicare sont considérés comme un revenu imposable par l'Internal Revenue Service (IRS). Tous les remboursements ou paiements de Medicare que vous recevez sont considérés comme une rémunération pour les services rendus et doivent être inclus dans votre revenu imposable lors du dépôt de votre déclaration de revenus.
En plus de l'impôt fédéral sur le revenu, les travailleurs indépendants sont responsables du paiement de l'impôt sur le travail indépendant sur les prestations d'assurance-maladie qu'ils reçoivent. Le montant que vous devez est une proportion de vos revenus bruts provenant d'un travail indépendant et est versé à la sécurité sociale et à l'assurance-maladie.
La tenue de registres précis de tous les remboursements Medicare reçus est essentielle pour un reporting correct. Vous pourriez être passible d'amendes et de pénalités de la part de l'IRS si vous omettez d'enregistrer ce revenu sur votre déclaration de revenus.
Qui obtient un remboursement de l'assurance-maladie ?
Si vous avez trop payé pour vos services d'assurance-maladie, vous pourriez avoir droit à un remboursement. Cela peut se produire si vous vous inscrivez à Medicare Part B mais payez plutôt le prix de la partie A sans prime. Contactez Medicare avec vos coordonnées et expliquez-leur votre position afin qu'ils puissent émettre un remboursement.
Combien de temps dure le remboursement par Medicare ?
Le délai de traitement des demandes de remboursement par Medicare varie. Bien que cela prenne généralement entre 28 et 30 jours à compter de la date de réception. Cependant, il existe des circonstances dans lesquelles ce délai peut être prolongé. Par exemple, lorsqu'il y a un retard dans la réception des informations de votre fournisseur de soins de santé.
Quand le remboursement de l'assurance-maladie a-t-il commencé ?
Le remboursement de Medicare a commencé le 1er juillet 1966, lorsque Medicare Part A (assurance hospitalisation) et Part B (assurance médicale) sont devenus disponibles pour la première fois aux personnes éligibles.
Combien coûte Medicare par mois ?
Vos primes mensuelles seront fixées en fonction du plan d'assurance-maladie que vous choisissez. La prime mensuelle moyenne pour un plan Medicare Advantage en 2023 sera de 28 $. La prime mensuelle pour Medicare Part B est de 164.90 $ et la prime pour la couverture Medicare Part D pour couvrir les médicaments sur ordonnance est de 49 $.
Comment les prestations d'assurance-maladie sont-elles payées ?
Le paiement des prestations d'assurance-maladie peut être soit directement versé à votre médecin ou à l'hôpital, soit vous être remboursé en tant que remboursement de vos frais médicaux. Le mode de paiement dépend entièrement du type de Medicare que vous utilisez, soit un plan Medicare traditionnel, soit un plan Medicare Advantage. Le règlement de vos factures médicales sera basé sur le plan d'assurance-maladie que vous avez choisi.
Quels avantages obtenez-vous de l'assurance-maladie ?
La partie A couvre les frais d'hospitalisation, la partie B couvre les visites chez le médecin et la partie D couvre les médicaments sur ordonnance, mais ce ne sont que quelques-uns des nombreux services de santé offerts par Medicare (partie D). D'autres soins infirmiers qualifiés et certains services de santé à domicile relèvent également en partie de Medicare. Votre situation personnelle et votre régime d'assurance-maladie détermineront les prestations auxquelles vous avez droit.
Conclusion
En conclusion, les remboursements de Medicare jouent un rôle essentiel dans le programme Medicare en aidant ceux qui sont qualifiés à payer le coût de leurs services de santé. Il est essentiel de savoir comment fonctionnent les remboursements de Medicare, à partir de la manière de déposer une demande, des traitements couverts et du montant que vous pouvez vous attendre à recevoir, que vous ayez un plan Medicare traditionnel ou un plan Medicare Advantage. Lorsque vous comprendrez parfaitement le fonctionnement des remboursements de Medicare, vous profiterez brusquement de tous les avantages qui en découlent.
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Bibliographie
