Las prácticas de atención médica se han modificado de diversas maneras como resultado de las políticas gubernamentales actuales que afectan el negocio de la atención médica. Ciertos terceros pagadores del seguro de salud han negociado contratos de tarifa por servicio con los proveedores, lo que resulta en una disminución del reembolso. HIPAA, o Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos, también ha tenido un impacto al endurecer los estándares de presentación de datos de reclamos. Y, a medida que el sistema de atención médica cambia de un modelo de reembolso de tarifa por servicio a uno de reembolso basado en el valor, las prácticas y los proveedores de atención médica han tenido que cambiar la forma en que facturan la atención brindada. Debido a estos desarrollos regulatorios, establecer un ciclo de ingresos sostenible es más crítico que nunca.
¿Qué es un ciclo de ingresos?
Todos los procesos administrativos y clínicos que contribuyen a la captura, gestión y recaudación de los ingresos por servicios al paciente se denominan ciclo de ingresos. procesarlo simplemente, esta es la vida completa de una cuenta de paciente, desde la creación hasta el pago.
Un ciclo de ingresos saludable debe adherirse a las mejores prácticas de facturación y cobranza para garantizar que las facturas se emitan de conformidad con los estándares del pagador y que se facturen todos los servicios prestados. Lo último que necesita una institución de salud es dar servicios sin ser compensado.
¿Cómo funciona el ciclo de ingresos en varias industrias?
#1. En el Sector Manufacturero
El departamento de logística organiza el transporte y envía los bienes a un consumidor, quien luego recibe los bienes y paga. Mantiene los productos listos para su envío antes de comenzar a facturar, preparar una factura y enviarla a un cliente. Comienza cuando una empresa recibe el pedido de un cliente y el departamento correspondiente procesa el pedido. Cuando una organización obtiene dinero y registra la transacción en el sistema, el proceso está completo.
#2. Trabaja en la Industria de Servicios
Este ciclo es más corto que el del sector manufacturero. Comienza cuando reciben órdenes de servicio cuando la organización se involucra en un acuerdo con el cliente cuando el departamento relevante realiza el servicio y cuando la organización recibe dinero de un cliente. Podría ser la situación de servicio continuo en el negocio de servicios, en cuyo caso el proceso operará de acuerdo con el acuerdo del cliente.
#3. En el Sector Salud
En comparación con otras empresas, el ciclo de ingresos de la industria de la salud es el más complejo. El proceso en este mercado comienza cuando los pacientes se registran en los hospitales que brindan tratamiento a un consumidor. En la mayoría de los casos, las compañías de seguros de salud están involucradas debido a los costos significativos del tratamiento médico. Es posible que tengan que recuperar dinero de una compañía de seguros, que puede ser el pago total o una parte de la factura del paciente.
Proceso del ciclo de ingresos
- Recibir el pedido de un cliente
- Procesar el pedido preparando los productos para la entrega
- Facturación y preparación de facturas.
- Entrega al cliente de productos y facturas.
- Un cliente recibió una entrega.
- Las cuentas por cobrar deben ser reportadas.
- El cliente paga
La importancia del ciclo de ingresos
El ciclo de ingresos se mantiene y se utiliza para monitorear el flujo de efectivo de la empresa mediante el análisis de sus operaciones lucrativas. Ayuda a la gerencia a decidir sobre cambios factibles al comparar el ciclo de la organización con cualquier ciclo disponible de competidores. Simplemente verifica a los empleados involucrados en el proceso para reducir los errores. La empresa también puede brindar un servicio al cliente rápido y efectivo al automatizar el procedimiento repetitivo.
La gestión del ciclo de ingresos reduce el plazo de crédito para obtener pagos de los clientes y reduce los casos o la probabilidad de insolvencia. Es fundamental en la facturación y recepción adecuadas de una institución de atención médica al ofrecer instalaciones para rastrear el registro de pacientes, administrar datos personales e información relacionada con seguros, programar citas y facturación, y recibo de facturas. Antes de implementar correctamente el ciclo, la empresa debe evaluar sus costos fijos y su rentabilidad, así como si sería más beneficioso utilizar este sistema.
Beneficios de la gestión del ciclo de ingresos de atención médica
La gestión eficaz del ciclo de ingresos garantiza que estos procesos se completen de forma exhaustiva y precisa, lo que permite a los proveedores evitar retrasos o pérdidas de ingresos. Aunque el objetivo principal de RCM es mejorar los ingresos del proveedor, también brinda beneficios adicionales. Estos beneficios benefician tanto a los proveedores como a los pacientes, aumentando el valor de los procesos de gestión del ciclo de ingresos.
Veamos algunas de las ventajas de la gestión del ciclo de ingresos.
#1. Detección y corrección de errores de codificación
Muchos proveedores pueden detectar más rápidamente dónde ocurren los errores en el proceso de facturación médica al utilizar RCM. Esto reduce la probabilidad de denegaciones futuras porque más del 90% de las denegaciones de reclamos se deben a errores técnicos fácilmente evitables, como información faltante en el expediente del paciente o codificación incorrecta.
Cuando se evitan estos problemas de facturación médica y se liquidan los reclamos en el primer intento, los proveedores reciben sus pagos rápidamente. También ahorran dinero al no tener que investigar y apelar reclamos rechazados.
La prevención de la denegación de reclamos puede resultar en $5 millones adicionales en ingresos para el hospital promedio. Este número por sí solo es un incentivo suficiente para que las empresas de atención médica consideren cómo pueden mejorar la gestión de su ciclo de ingresos.
#2. Carga administrativa reducida
La prevención de denegaciones de reclamos también reduce la carga administrativa. Los miembros del personal administrativo tienen más tiempo y energía para la atención del paciente cuando no tienen que gastar tiempo y energía investigando y apelando reclamos rechazados.
Además, la atención particular de RCM a las actividades iniciales mejora las interacciones entre el personal administrativo y los pacientes. La programación de citas, la finalización del formulario de admisión, el envío de reclamaciones y la facturación médica están optimizados para brindar una experiencia más placentera para todos.
#3. Prevención del fraude en la atención médica
Otra ventaja clave de RCM es su capacidad para prevenir el fraude y el mal uso de la atención médica. Cada año, el fraude en la atención médica le cuesta al negocio de la atención médica miles de millones de dólares. Una investigación de fraude puede costarle a una empresa de atención médica tanto ingresos como reputación.
La codificación médica incorrecta, ya sea deliberada o no, puede conducir a investigaciones de fraude en la atención médica. Algunos ejemplos de errores de codificación comunes incluyen la facturación de:
- Servicios que no se brindaron
- Procedimientos que son médicamente innecesarios
- Servicios prestados por un empleado no calificado o mal supervisado
- Procedimientos o pruebas de mala calidad
Los procedimientos también pueden ser codificados por los proveedores. Upcoding es la práctica de exigir una tarifa de pago más alta por servicios que no siempre lo justifican.
Con el énfasis en la recopilación correcta de datos, la facturación médica y la codificación en la gestión del ciclo de ingresos, es mucho menos probable que los proveedores envíen información defectuosa (si es que lo hacen) a las compañías de seguros. Además, RCM puede mantener a los proveedores actualizados sobre las reglas de atención médica en constante cambio, asegurando que el fraude no intencional nunca sea un problema.
#4. Prevención del fraude del paciente
El engaño del paciente también puede contribuir al fraude en la atención médica. Esto puede ocurrir de dos maneras:
- Dar información incorrecta – Un paciente puede mentir sobre su cobertura de seguro para obtener servicios no cubiertos para los cuales no es elegible. Sin embargo, una de las primeras tareas en la gestión del ciclo de ingresos es la verificación de seguros. Esto significa que los empleados administrativos reconocerán rápidamente cualquier cobertura de seguro incorrecta.
- Cometer robo de identidad médica – El robo de identidad médica es cada vez más frecuente en la industria de la salud. Cuesta tanto a los proveedores como a las víctimas. Debido a que la gestión del ciclo de ingresos comienza con la verificación de la información de un paciente, cualquier instancia de robo de identidad se descubrirá y abordará al principio del proceso.
Durante la fase de autorización previa del ciclo de ingresos, los proveedores médicos también pueden tomar medidas adicionales para verificar la identidad de un paciente.
#5. Aumento de los ingresos de los establecimientos de salud
Los proveedores de atención médica pueden recibir pagos rápidamente por sus servicios al minimizar los problemas técnicos, las denegaciones de reclamos y las investigaciones de fraude. Además, pueden ahorrar miles de dólares corrigiendo problemas, apelando reclamos y detectando fraudes.
Los proveedores podrían invertir su exceso de ingresos en la atención al paciente. Después de todo, el objetivo principal de cualquier profesional de la salud es brindar atención al paciente de alta calidad.
Puntos de fuga del ciclo de ingresos
Hay numerosos sitios de fuga en el ciclo de ingresos, pero los siguientes son los más comunes:
- No habrá remisión.
- Errores en el registro, codificación o facturación
- Seguro que no ha sido validado
- Reclamaciones no pagadas
- Las apelaciones fueron denegadas.
Mejores prácticas de facturación y cobro
Existen varias mejores prácticas que su negocio de atención médica puede implementar para garantizar un ciclo de ingresos saludable. Las organizaciones pueden comprender los puntos de fuga y las posibilidades de desarrollo al comparar los datos con estos "estándares". Entre las mejores prácticas están:
- Realizar Liquidación financiera – Esto implica mantener y confirmar la información del paciente antes de la llegada del paciente para su cita. Se verifica la elegibilidad del seguro y se realiza un seguimiento de las autorizaciones. Los saldos pendientes se comunican a los pacientes y se recomienda el pago inmediato.
- Procedimientos simplificados de entrada y salida – La información del paciente se confirma y verifica, se determina la elegibilidad y se recopilan los saldos pasados y nuevos.
- Captura de carga – Se utiliza un método de captura de carga; se abordan condiciones de codificación específicas; y se realizan auditorías de documentación.
- Entrada de cargo – Durante esta fase, se elaboran y gestionan los programas de tarifas; se ingresan los cargos; los cargos son revisados y auditados; y la persona responsable de revisar los cargos está estrictamente controlada.
- Gestión adecuada de reclamaciones – Las reclamaciones electrónicas se envían y las actualizaciones de estado se proporcionan periódicamente; ocurre el procesamiento secundario de reclamos; se presta atención a mantener el cumplimiento de los requisitos de formato de reclamación de la compañía de seguros; se realizan verificaciones de edición de reclamos de varios niveles; se brinda asistencia con el seguimiento de ediciones y la resolución de errores; se implementa un sistema para facilitar la refacturación o el procesamiento de reclamos corregidos; y se realiza un análisis global de los tiempos de demora del proceso de facturación.
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- Declaraciones de pacientes – La facturación cíclica ocurre a lo largo de la fase de declaraciones del paciente; las declaraciones son claras y concisas; hay comentarios y retenciones automáticas en las declaraciones de los pacientes cuando corresponde; y se envían los avisos finales.
- Publicación de pagos y denegaciones – Este paso comprende el ingreso de pagos, la gestión de cancelaciones contractuales, el procesamiento de reversiones de seguros, los saldos de créditos renovables, la revisión de denegaciones y ajustes, y el control de quién puede editar los pagos.
- Seguimiento de Seguros – Verificación de que las compañías de seguros están recibiendo reclamos y procesándolos; se priorizan las cuentas por cobrar; las acciones de cobranza del personal son auditadas; se conocen los días promedio de su práctica en cuentas por cobrar y las tasas netas de cobro.
- Gestión de denegación – Durante la gestión de denegaciones, sabrá si su tasa de denegaciones de reclamaciones es alta; tendrás un mejor conocimiento de las denegaciones de reclamaciones recibidas; sus causas comunes de negación serán evaluadas para mejorar los procesos; y las reclamaciones denegadas se volverán a presentar si aún se puede cobrar el pago.
- Colecciones de pacientes – Durante la fase de cobranza del paciente, se produce la facturación del paciente; se escriben cartas de cobro; ocurren colecciones generales; se ofrecen planes de pago; los saldos de los pacientes se revisan antes de las citas; y se evalúa la productividad del colector.
- Gestión de Pagadores – La gestión del pagador se centra en los programas de tarifas, los números de proveedor de la compañía y el NPI, las asignaciones de beneficios, las comunicaciones de la compañía, las fechas de los contratos, la documentación para respaldar las reclamaciones y el análisis de la compañía.
Desventajas
La capacitación de los empleados es necesaria para la adopción eficiente de la gestión del ciclo de ingresos. Si alguna parte del ciclo comete un error, tiene el potencial de interrumpir todo el ciclo. La implementación adecuada requiere conocimientos de contabilidad, lo que puede aumentar los costos de la empresa.
Como se dijo anteriormente, el ciclo de la industria de la salud es complejo. Este ciclo requerirá que su organización asigne diferentes departamentos a personas separadas para que una persona no domine todo el proceso. Esto requiere la contratación de recursos humanos, lo que puede aumentar los costos fijos de la empresa. En esta industria, existe el riesgo de pasar por alto algunas áreas críticas del registro de ingresos.
Cómo ayuda la tecnología en la gestión de ingresos de atención médica
Los sistemas de TI y EHR de salud han ayudado a simplificar y refinar las técnicas de gestión del ciclo de ingresos de atención médica. Muchas empresas confían en la tecnología para rastrear reclamos a lo largo de sus ciclos de vida, cobrar pagos y resolver denegaciones de reclamos. Finalmente, estas tecnologías permiten un suministro constante de ingresos.
Durante la pandemia de COVID-19, la tecnología de gestión del ciclo de ingresos fue utilizada por el 75 % de los hospitales y sistemas de salud de todo el país.
A medida que los procesos de gestión del ciclo de ingresos han hecho la transición al trabajo remoto, la tecnología y la automatización también han resultado útiles.
Muchos proveedores se han beneficiado de la automatización de los desafíos básicos de gestión del ciclo de ingresos de atención médica, como las comunicaciones entre el pagador y el proveedor, la recomendación de códigos ICD-10 adecuados, el control de los procesos de facturación médica e incluso la programación de citas de pacientes.
Los proveedores también han comenzado a utilizar la inteligencia artificial (IA) para ayudar en las operaciones de gestión del ciclo de ingresos.
La inteligencia artificial puede monitorear cantidades masivas de datos y guiar a los proveedores a indicadores específicos, como por qué se rechazó un reclamo.
Conclusión
Es un procedimiento contable que varía según la industria. El ciclo de ingresos en el negocio de servicios es corto, mientras que es un poco más largo en la industria manufacturera. Es fundamental seguir el ciclo para que una empresa pueda realizar un seguimiento de todos los ingresos y las cuentas por cobrar de los deudores, así como la falta de pago de los deudores. Sin embargo, antes de construir un sistema de ciclo de ingresos adecuado, la empresa debe examinar sus costos.
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Referencias
