Una variedad de cosas contribuyen al éxito de la práctica médica. La gestión del ciclo de ingresos es una de las más cruciales. ¿Cuál es la importancia de la gestión del ciclo de ingresos en el cuidado de la salud? Las organizaciones de atención médica pueden asegurarse de recibir una compensación adecuada y rápida por sus servicios mediante el uso de la gestión del ciclo de ingresos o RCM. Si bien esto es obviamente ventajoso para el médico, también es ventajoso para el paciente.
Antes de entrar en por qué asegurar el reembolso hace que RCM sea tan vital, definamos RCM.
¿Qué es la gestión del ciclo de ingresos (RCM)?
La gestión del ciclo de ingresos es exactamente lo que parece una técnica que los proveedores de atención médica pueden emplear para administrar las tareas administrativas y clínicas de su ciclo de ingresos. El ciclo de ingresos comienza cuando un paciente se pone en contacto con un profesional de la salud para programar una cita. El ciclo se completa cuando se recibe el pago final de la cita y el tratamiento.
El propósito de la gestión del ciclo de ingresos es identificar y resolver cualquier área de fricción en el ciclo de ingresos del proveedor. Los proveedores de atención pueden maximizar los reembolsos de reclamos y mejorar los ingresos por servicio al paciente a través de una gestión adecuada del ciclo de ingresos.
Beneficios de la gestión del ciclo de ingresos de atención médica
La gestión eficaz del ciclo de ingresos garantiza que estos procesos se completen de forma exhaustiva y precisa, lo que permite a los proveedores evitar retrasos o pérdidas de ingresos. Aunque el objetivo principal de RCM es mejorar los ingresos del proveedor, también brinda beneficios adicionales. Estos beneficios benefician tanto a los proveedores como a los pacientes, aumentando el valor de los procesos de gestión del ciclo de ingresos.
Veamos algunas de las ventajas de la gestión del ciclo de ingresos.
#1. Detección y corrección de errores de codificación
Muchos proveedores pueden detectar más rápidamente dónde ocurren los errores en el proceso de facturación médica al utilizar RCM. Esto reduce la posibilidad de denegaciones futuras porque más del 90 % de las denegaciones de reclamos se deben a errores técnicos fácilmente evitables, como información faltante en la historia clínica del paciente o codificación incorrecta.
Cuando se evitan estos problemas de facturación médica y se liquidan los reclamos en el primer intento, los proveedores reciben sus pagos rápidamente. También ahorran dinero al no tener que investigar y apelar reclamos rechazados.
La prevención de la denegación de reclamos puede resultar en $5 millones adicionales en ingresos para el hospital promedio. Esta estadística por sí sola es un incentivo suficiente para que las empresas de atención médica consideren cómo pueden mejorar la gestión de su ciclo de ingresos.
#2. Carga administrativa reducida
La prevención de denegaciones de reclamos también reduce la carga administrativa. Los miembros del personal administrativo tienen más tiempo y energía para la atención del paciente cuando no tienen que gastar tiempo y energía investigando y apelando reclamos rechazados.
Además, la atención particular de RCM a las actividades iniciales mejora las interacciones entre el personal administrativo y los pacientes. La programación de citas, la finalización del formulario de admisión, el envío de reclamaciones y la facturación médica están optimizados para brindar una experiencia más placentera para todos.
#3. Prevención del fraude en la atención médica
Otra ventaja clave de RCM es su capacidad para prevenir el fraude y el mal uso de la atención médica. Cada año, el fraude en la atención médica le cuesta al negocio de la atención médica miles de millones de dólares. Una investigación de fraude puede costarle a una empresa de atención médica tanto ingresos como reputación.
La codificación médica incorrecta, ya sea deliberada o no, puede conducir a investigaciones de fraude en la atención médica. Algunos ejemplos de errores de codificación comunes incluyen la facturación de:
- Servicios que no se brindaron
- Procedimientos que son médicamente innecesarios
- Servicios prestados por un empleado no calificado o mal supervisado
- Procedimientos o pruebas de mala calidad
Los procedimientos también pueden ser codificados por los proveedores. Actualizar significa solicitar una tasa de reembolso más alta por servicios que no necesariamente lo justifican.
Con el énfasis en la recopilación correcta de datos, la facturación médica y la codificación en la gestión del ciclo de ingresos, es mucho menos probable que los proveedores envíen información defectuosa (si es que lo hacen) a las compañías de seguros. Además, RCM puede mantener a los proveedores actualizados sobre las reglas de atención médica en constante cambio, asegurando que el fraude no intencional nunca sea un problema.
#4. Prevención del fraude del paciente
El engaño del paciente también puede contribuir al fraude en la atención médica. Esto puede ocurrir de dos maneras:
- Información incorrecta - Un paciente puede mentir sobre su cobertura de seguro para adquirir servicios no cubiertos para los cuales no es elegible. Sin embargo, una de las primeras tareas en la gestión del ciclo de ingresos es la verificación de seguros. Esto significa que los empleados administrativos reconocerán rápidamente cualquier cobertura de seguro incorrecta.
- Robo de identidad médica – El robo de identidad médica es una amenaza en desarrollo en el negocio de la atención médica. Cuesta tanto a los proveedores como a las víctimas. Debido a que la gestión del ciclo de ingresos comienza con la verificación de la información de un paciente, cualquier instancia de robo de identidad se descubrirá y abordará en una etapa temprana del proceso.
Durante la fase de autorización previa del ciclo de ingresos, los proveedores médicos también pueden tomar medidas adicionales para verificar la identidad de un paciente.
#5. Aumento de los ingresos de los establecimientos de salud
Los proveedores de atención médica pueden recibir pagos rápidamente por sus servicios al minimizar los problemas técnicos, las denegaciones de reclamos y las investigaciones de fraude. Además, pueden ahorrar miles de dólares corrigiendo problemas, apelando reclamos y detectando fraudes.
Los proveedores podrían invertir su exceso de ingresos en la atención al paciente. Después de todo, el objetivo principal de cualquier profesional de la salud es brindar atención al paciente de alta calidad.
11 pasos de gestión del ciclo de ingresos
Entonces, ¿qué implica la gestión del ciclo de ingresos? Las siguientes fases describen el proceso de gestión del ciclo de ingresos de principio a fin:
#1. Enrutamiento del paciente
Revenue Cycle Management comienza con un “encuentro con el paciente” que, en un mundo ideal, el paciente programa con anticipación. Las excepciones a esta regla incluyen los Departamentos de Atención de Urgencias y Emergencias Hospitalarias.
#2. Verificación de Beneficios y Elegibilidad
La información del seguro del paciente se recopila en el momento de la programación para que el proveedor pueda verificar los beneficios y determinar la cobertura del seguro. Como resultado, si es necesario, se puede programar un compromiso de planificación financiera con anticipación y se pueden cobrar los pagos apropiados del paciente en el momento del servicio.
Subpaso de autorización previa
Durante la verificación de beneficios y elegibilidad, la compañía de seguros del paciente puede notificar al proveedor que se requiere una autorización previa para brindar y recibir un reembolso por los servicios al paciente. La Autorización implica presentar una solicitud acompañada de Historia Clínica a la Compañía de Seguros para que la compañía garantice el reembolso de un número de visitas para el paciente.
#3. Interacción del paciente
El encuentro con el paciente es el momento en que el médico y el paciente discuten los requisitos de atención médica del paciente, diseñan un plan de tratamiento y administran el tratamiento. El contenido de este encuentro se registra en el expediente del paciente, ya sea electrónicamente o en papel, utilizando un registro de salud electrónico (EHR).
Cuando llega el paciente, comienza el encuentro. El equipo administrativo del proveedor luego realiza una admisión de pacientes. Esto incluye la verificación de toda la información demográfica, del seguro y del historial médico del paciente. Si la interacción es cara a cara, también pueden hacer copias de tarjetas de seguro y licencias de conducir en este momento.
#4. Transcripción médica opcional
En lugar de capturar inmediatamente la información en el expediente del paciente, el médico dicta notas que se envían a un tercero que transcribe estas notas en un registro médico que puede cargarse o guardarse en el expediente del paciente.
#5. Codificación de registros médicos
La codificación implica examinar el papeleo del encuentro con el paciente y convertirlo en códigos de procedimiento y códigos de diagnóstico. Los Códigos de Procedimiento (CPT) son códigos médicos de cinco dígitos que representan los servicios que puede brindar un profesional médico. Códigos de diagnóstico (ICD10): son categorías de enfermedades que reflejan las dolencias o enfermedades que llevaron al paciente al médico. Muchas prácticas de atención médica subcontratarán esta etapa a codificadores médicos.
#6. La captura de Cargos / Generación y Presentación de Reclamos
Esta es la parte más importante del ciclo de ingresos. Todos los servicios prestados se convierten en los códigos CPT e ICD10 adecuados y se combinan con la información demográfica y del seguro del paciente, así como la información del proveedor y del centro, para generar un reclamo que se envía a una compañía de seguros para su reembolso.
#7. Contabilización de efectivo y pagos
La publicación de pagos es un mecanismo de facturación médica que registra la comunicación de las decisiones de seguros sobre una base de reclamo por reclamo. Si hay una parte del costo por parte del paciente después de que se registra el pago, este dinero se transferirá al paciente y se enviarán por correo los estados de cuenta del paciente para cobrar este dinero.
#8. Facturación de Servicios Extras
Si un paciente tiene varios seguros, el saldo se transfiere al seguro secundario para el pago una vez que el seguro original haya adjudicado el reclamo. Muchas compañías de seguros también transferirán automáticamente la deuda a un pagador secundario o terciario siempre que la información esté disponible en su sistema.
#9. Facturación de pacientes
Si la adjudicación del reclamo termina en una denegación, se muestra en el reclamo, lo que permite que un experto en facturación médica evalúe los motivos de la falta de pago y tome las medidas necesarias para apelar y volver a procesar el reclamo si es necesario. Si esto se debe a servicios no cubiertos, el saldo restante se pasa al paciente para solicitar el pago del paciente. También se conoce como Facturación del paciente o Procesamiento de estados de cuenta.
#10. Cuentas por pagar
Las cuentas por cobrar (AR) se refieren a la suma adeudada a un proveedor por servicios realizados en el pasado que aún no se han cobrado. Es una medida de los cargos no cobrados. La misión del equipo de AR es cobrar reclamos de seguros pendientes o rechazados pagados parcialmente o de manera inadecuada.
El seguimiento es la clave de las cuentas por cobrar y puede tomar dos formas: a) seguimiento del seguro, que consiste en cobrar el pago de la compañía de seguros, y b) seguimiento del paciente, que consiste en cobrar cualquier pago pendiente que es la responsabilidad financiera del paciente (copagos, coseguro u otros gastos médicos de bolsillo).
#11. Gestión de denegación
La gestión de denegaciones se produce cuando se deniega una reclamación porque no se pagó lo suficiente o tenía una codificación incorrecta.
Viene después del pago/contabilización en efectivo. Se logra investigando el motivo de la denegación/pago insuficiente y haciendo un seguimiento con el proveedor/paciente por teléfono.
Los emisores de facturas médicas pueden completar algunas o todas las etapas enumeradas anteriormente como parte del proceso de gestión del ciclo de ingresos.
Métricas de RCM a las que prestar atención
La gestión adecuada del ciclo de ingresos significa alcanzar o superar la línea de base en numerosos criterios clave de RCM. Los emisores de facturas médicas deben cuidar las siguientes métricas:
- Reembolso total semanal de reclamaciones médicas
- Promedio de días para recibir el pago
- La tasa de negación
- Cuentas por cobrar a seguros y pacientes con más de 60 días de antigüedad
Tableros para RCM
Los paneles RCM adecuados pueden complementar los KPI al permitirle visualizar el rendimiento del proceso RCM de su organización de salud. Los tableros de RCM son esenciales para monitorear el desempeño de su RCM en tiempo real. Las diferentes pantallas del tablero, como por médico, fecha o seguro, pueden ayudarlo a maximizar el reembolso del seguro para su negocio de atención médica.
Desafíos de la gestión del ciclo de ingresos
Hemos hablado de lo crítico que es verificar la información médica y la elegibilidad del seguro de un paciente que llega con anticipación. Pero, ¿qué pasa con el cuidado posterior de la gestión del ciclo de ingresos?
Para obtener pagos a tiempo, es vital comunicarse con frecuencia y de manera eficiente con las compañías de seguros de salud. El procedimiento de reclamaciones es un aspecto clave de esa comunicación. Una compañía de seguros de salud no pagará una práctica médica hasta que se presente correctamente un reclamo que describa la atención del paciente.
¿Cuáles son algunas de las causas de denegación de reclamaciones o pagos pendientes?
Para facilitar el reembolso, el reclamo debe incluir toda la información relevante y utilizar códigos médicos aceptados mundialmente para que las aseguradoras puedan categorizar los servicios prestados.
Una práctica financieramente viable debe tener un sistema o software que pueda crear datos sobre el estado de los reclamos y suavizar las devoluciones de ingresos. También puede reducir los errores humanos causados por la entrada manual de datos.
En los informes trimestrales, un aumento en las reclamaciones denegadas o impugnadas puede indicar que su sistema de gestión de reclamaciones es ineficaz. Si está experimentando esto, es hora de comenzar a pensar en cómo su empresa podría mejorar la gestión del ciclo de ingresos.
Identifique los puntos problemáticos y los cuellos de botella en el ciclo de ingresos para hacer esto. Examine los peligros potenciales cuidadosamente, tales como:
- Reclamaciones que se han presentado incorrectamente debido a problemas de facturación médica, falta de datos del paciente o simplemente errores tipográficos.
- Capturas de cargos que están incompletas y no resumen adecuadamente la atención brindada.
- Las facturas pendientes de los pacientes que pueden no comprender su responsabilidad se cobran de manera lenta e ineficiente.
- Una acumulación administrativa de reclamaciones no presentadas da como resultado pagos atrasados o impagos.
Entonces, ¿cuál es la importancia de la gestión del ciclo de ingresos? Según Becker's Hospital Review, el 90 % de las denegaciones de reclamos son evitables y el 67 % se puede convertir en ingresos recuperados. Al reducir la cantidad de errores en el proceso de reclamos, los informes de ingresos de una práctica de atención médica pueden reflejar con mayor precisión los servicios que ofrece y su viabilidad financiera.
Las regulaciones de atención médica están cambiando
Las regulaciones en el sector de la salud evolucionan constantemente para reflejar las nuevas iniciativas gubernamentales. Como resultado, los proveedores de atención médica deben ser adaptables en su práctica y procesos.
Mantenerse actualizado sobre la legislación en constante cambio garantiza que la práctica no solo brinde la mejor atención posible al paciente, sino también que sus operaciones financieras funcionen de manera eficiente y los pagos se cobren sin demoras innecesarias.
Las nuevas leyes que requieren que los médicos adopten una de dos estructuras de pago son un ejemplo de legislación que influye directamente en los reembolsos de atención médica:
- El paradigma clásico de tarifa por servicio, en el que a los proveedores se les paga en función de los servicios que ofrecen.
- Un modelo de pago por desempeño enfatiza la calidad de la atención e incentiva las mejores prácticas, la satisfacción del paciente y otros elementos que el modelo de pago por servicio no considera.
Si bien el modelo de tarifa por servicio aún representa una parte sustancial de los ingresos de atención médica, el creciente cambio hacia el pago por desempeño impulsa a los médicos a explorar nuevos aspectos de su desempeño y cómo pueden afectar la compensación. Mantener las reglas de su práctica al día con el escenario cambiante puede garantizar que un problema de reembolso nunca lo sorprenda.
Cómo puede ayudarle la externalización de la gestión del ciclo de ingresos
Los numerosos elementos móviles complicados de un ciclo de ingresos pueden ser difíciles de navegar. Tener un buen sistema de gestión del ciclo de ingresos es como usar un GPS automático que lo guía al siguiente paso en el proceso de reembolso. Además, la incorporación de elementos en sus contratos de pago que garanticen que se le pague lo que vale, y se le pague a tiempo, puede reducir significativamente la cantidad de denegaciones de reclamos que enfrenta.
Conclusión
Entonces, ¿cuál es la importancia de la gestión del ciclo de ingresos? El objetivo general de RCM de mejorar los ingresos de los proveedores prioriza al paciente sobre todo lo demás. La gestión del ciclo de ingresos aumenta los ingresos de los proveedores y reduce el tiempo dedicado a tareas administrativas y clínicas. Esto significa asignar más recursos y tiempo a la atención basada en valores para el paciente y su tratamiento.
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Referencias
