El seguro de salud es una necesidad para la mayoría de las personas en estos días, y si está buscando cobertura, una de las opciones más populares es el plan PPO. Pero, ¿qué es un plan PPO y cómo funciona? En este artículo, desglosaremos los conceptos básicos de los planes PPO y le brindaremos la información que necesita para decidir si un plan PPO es la opción correcta para sus necesidades de seguro médico.
¿Qué es un Plan PPO?
Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es un tipo de plan de seguro de salud que le permite consultar a cualquier médico o especialista en la red del plan, así como a proveedores fuera de la red. Sin embargo, es posible que tenga que pagar gastos de bolsillo más altos cuando utilice proveedores fuera de la red. Un plan PPO también suele tener primas más altas que otros tipos de planes de seguro médico, como los planes HMO.
A diferencia de un plan HMO, que requiere que seleccione un médico de atención primaria y obtenga una remisión para ver a un especialista, un plan PPO le permite ver a cualquier médico o especialista sin una remisión. Esto puede ser una gran ventaja si tiene una afección crónica o necesita ver a un especialista rápidamente.
Beneficios de un Plan PPO
Uno de los mayores beneficios de un plan PPO es que no necesita obtener una remisión de su médico de atención primaria para ver a un especialista. Esto significa que puede obtener la atención que necesita rápidamente y sin la molestia del papeleo.
Otra de las ventajas de un plan PPO es que tienes una gran variedad de médicos y especialistas en la red, por lo que puedes elegir el proveedor que mejor se adapte a tus necesidades. Por ejemplo, si tiene una afección especializada, puede encontrar un proveedor con la experiencia para tratarla.
Finalmente, los planes PPO generalmente ofrecen más cobertura que los planes HMO, por lo que es posible que pueda obtener la atención que necesita a un costo menor que un plan HMO.
¿Cómo funcionan los deducibles de PPO?
Con una excepción, los deducibles de PPO funcionan de manera similar a cualquier otro plan de seguro de salud a corto plazo. Hay dos deducibles con PPO. Uno es para la cobertura dentro de la red. El otro es para cobertura fuera de la red.
Cuando elige un plan, los números del deducible se incluyen en los documentos, por lo que el acuerdo determina el monto real de su deducible. Puede aumentar de un año a otro, pero eso también es parte del acuerdo.
Suponga que su deducible es de $1,000. Esto significa que si gasta $1,000 en atención médica en un solo año, su cobertura general aumentará. Los deducibles del seguro de salud difieren porque la mayoría de los planes brindan cobertura incluso antes de alcanzar el deducible. La cobertura incluye frecuentemente un examen anual y ayudas en el pago de las recetas necesarias.
Sin embargo, si necesita atención de emergencia o inesperada, tendrá que pagar de su bolsillo hasta alcanzar su deducible. El asegurador entonces comenzará a reembolsar los gastos.
Cada deducible en un PPO se calcula por separado. Por lo tanto, si gasta $1,000 en atención dentro de la red, ese dinero no cuenta para su deducible fuera de la red.
- Si desea tener la libertad de elegir prácticamente cualquier centro médico o médico para sus necesidades de atención médica, un plan PPO puede ser adecuado para usted.
- Desea que su compañía de seguros cubra una parte de las reclamaciones fuera de la red.
- No desea recibir referencias antes de ver a un especialista.
- Si le preocupa el alcance de la cobertura de su red o desea una mayor flexibilidad para coordinar la atención de un especialista, un PPO puede valer el gasto adicional.
¿Cuáles son las características de una PPO?
#1. Flexibilidad proporcionada por un PPO
Los planes PPO brindan la mayor flexibilidad de cualquier tipo de plan. Los miembros de PPO son responsables de su propia atención médica. Esto significa que los miembros de PPO deben:
No es necesario seleccionar un médico de atención primaria (PCP)
Puede consultar con un profesional sin una referencia
¿Los proveedores, tanto dentro como fuera de la red, son de uso gratuito?
#2. Cómo interactúan las redes con un PPO
Para ofrecer atención a los miembros del plan, todos los planes de seguro de salud tienen contratos con médicos y hospitales. Estos médicos se conocen como "proveedores de la red" o "proveedores dentro de la red" e incluyen médicos de atención primaria (PCP), especialistas e incluso instalaciones como laboratorios, hospitales y centros de atención de urgencia. Un “proveedor fuera de la red” es un proveedor que no tiene contrato con el plan.
Los miembros de PPO están asegurados para la atención de proveedores dentro y fuera de la red, aunque pagarán menos por los proveedores dentro de la red y más por los proveedores fuera de la red.
#3. PCP y PPO
Un PCP es el médico que consulta para los controles y el tratamiento de rutina, pero si tiene un plan PPO, no es necesario que nos diga quién es. Haga una cita para ver a un especialista si es necesario. No está obligado a obtener una recomendación.
#4. Deducibles y copagos de PPO
Los miembros de PPO tendrán cargos de bolsillo (copagos y deducibles) además de una prima mensual cuando obtengan atención.
- Copago: La suma fija pagada por los miembros por un servicio de atención médica cubierto. Por ejemplo, el precio de una visita al médico podría ser de $20, mientras que el copago de una visita al departamento de emergencias podría ser de $100.
- Deducible: La cantidad pagada por un miembro cada año antes de que el plan de salud comience a compartir los costos. Por ejemplo, si el plan tiene un deducible de $1,000, el miembro es responsable de los primeros $1,000 de los cargos por servicio. Según el plan de salud, una vez que se alcanza el deducible, la aseguradora pagará algunos o todos los servicios de atención médica.
Plan HSA frente a plan PPO
Quizás se pregunte cómo se compara un plan PPO con un plan de cuenta de ahorros para la salud (HSA). Un plan HSA es un tipo de plan de salud con deducible alto que le permite apartar dinero en una cuenta con ventajas impositivas para pagar los gastos de atención médica. Puede usar el dinero en la cuenta para pagar cosas como visitas al médico, estadías en el hospital y medicamentos recetados.
Una de las principales diferencias entre una HSA y un plan PPO es que un plan HSA tiene un deducible mucho más alto. Esto significa que tendrá que pagar más de su bolsillo por los gastos médicos antes de que su seguro entre en vigor. Sin embargo, el dinero que apartó en una HSA es suyo, incluso si cambia de plan de seguro médico.
Otra diferencia es que un plan HSA generalmente no cubre la atención preventiva, como los controles anuales y las vacunas. Sin embargo, un plan PPO cubre estos servicios.
¿Cuál es la diferencia entre un plan HMO y PPO?
Los planes HMO y PPO son dos de los tipos más populares de planes de seguro médico. Las principales diferencias entre los dos son la red de proveedores que puede usar, la cantidad de cobertura que brindan y el costo del plan.
Con un plan HMO, debe seleccionar un médico de atención primaria y obtener una remisión para ver a un especialista. Esto significa que está limitado a los proveedores de la red del plan. Además, los planes HMO suelen tener primas más bajas pero deducibles y gastos de bolsillo más altos que los planes PPO.
Con un plan PPO, puede consultar a cualquier médico o especialista de la red del plan, así como a proveedores fuera de la red. El plan también suele ofrecer más cobertura que un plan HMO, pero las primas suelen ser más altas.
¿Valen la pena los planes PPO?
Los planes PPO suelen ser más costosos que los planes HMO, pero pueden valer la pena el costo adicional si necesita más cobertura o si desea la flexibilidad de ver a cualquier médico o especialista sin una remisión. Si tiene una afección crónica o necesita acceso frecuente a un especialista, un plan PPO puede ser una mejor opción que un plan HMO.
Además, los planes PPO suelen cubrir la atención preventiva, como los controles anuales y las vacunas. Esto puede ayudarlo a ahorrar dinero al evitar posibles problemas de salud antes de que se agraven.
Factores a considerar antes de elegir un plan PPO
Repasemos los aspectos más importantes a tener en cuenta al considerar si un plan PPO es mejor para usted.
#1. Mayor adaptabilidad
A diferencia de una HMO, una PPO le permite buscar atención de cualquier proveedor, dentro o fuera de su red. Esto significa que puede ver a cualquier médico o especialista que desee, así como utilizar cualquier hospital.
Además, los planes PPO no requieren que seleccione un médico de atención primaria (PCP) ni que obtenga referencias. Por ejemplo, si ya tiene un médico que le gusta, puede continuar viéndolo.
No es necesario que vea a un PCP primero si necesita ver a un especialista. No son necesarias referencias de ningún médico, especialista u hospital.
Otra ventaja es que si necesita tratamiento médico fuera de casa, puede ver a cualquier profesional de la salud que desee.
#2. Aumentos de costos
Un plan de seguro de salud PPO le brinda más opciones en lo que respecta a su atención médica, pero también incluye mayores pagos de su bolsillo.
Sus primas mensuales serán más altas, al igual que sus copagos por visitas al consultorio. Además, hay un deducible anual que debe ser satisfecho.
Recuerde que usar proveedores, médicos y otros profesionales de la salud dentro de la red que forman parte de su red PPO lo ayudará a ahorrar dinero.
¿Cuál es una desventaja de un plan PPO?
La principal desventaja de un plan PPO es que normalmente tiene primas más altas que un plan HMO. Esto significa que tendrá que pagar más cada mes por su cobertura de seguro médico.
Además, los planes PPO a menudo tienen gastos de bolsillo más altos que los planes HMO, ya que es posible que deba pagar más por la atención de proveedores fuera de la red. Es posible que esto no sea un problema si puede encontrar la atención que necesita dentro de la red del plan.
Cómo elegir el plan PPO adecuado
Elegir el plan PPO correcto puede ser una tarea abrumadora, pero hay algunas cosas que puede hacer para asegurarse de obtener el mejor plan para sus necesidades.
Primero, considere su presupuesto. ¿Cuánto puede permitirse gastar en primas cada mes? Esto le ayudará a reducir sus opciones.
Luego, considere la red de proveedores del plan. ¿El plan incluye los médicos y especialistas que necesita? Asegúrese de consultar la lista de proveedores dentro de la red del plan para asegurarse de tener acceso a la atención que necesita.
Finalmente, considere la cobertura del plan. ¿Cubre el plan los servicios que necesita, como atención preventiva o medicamentos recetados? Asegúrese de leer los detalles de la cobertura del plan para asegurarse de que satisfaga sus necesidades.
Consejos para aprovechar al máximo su plan PPO
Una vez que haya elegido un plan PPO, hay algunas cosas que puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura.
Primero, asegúrese de entender las opciones de cobertura del plan. ¿Qué está cubierto y qué no? Conocer esta información puede ayudarlo a evitar gastos inesperados de su bolsillo.
En segundo lugar, aproveche los servicios de atención preventiva, como los controles anuales y las vacunas. Estos servicios generalmente están cubiertos por los planes PPO, por lo que no tiene que pagarlos de su bolsillo.
Finalmente, asegúrese de usar proveedores dentro de la red siempre que sea posible. Esto puede ayudarlo a ahorrar dinero, ya que es posible que deba pagar más por la atención de proveedores fuera de la red.
¿Cuál es el costo de un plan PPO?
Al seleccionar un plan de salud, el dinero siempre es una consideración importante. Los PPO, como cualquier otro tipo de plan de seguro, tienen precios diferentes. No existe un plan único para todos, por lo que el costo de cualquier plan que elija estará determinado por una variedad de criterios.
Los costos de PPO, al igual que otros tipos de seguros, se componen principalmente de primas, copagos y deducibles.
La prima es el costo mensual de su plan de seguro. Es el costo más importante.
El copago es la cantidad que debe pagar por un determinado tratamiento de salud o medicamento. Incluso si paga las primas, sigue siendo responsable de los copagos.
El deducible es la cantidad que debe gastar en servicios de atención médica en un solo año antes de que su seguro entre en vigencia y pague el resto.
Conclusión
Los planes PPO son una opción popular para la cobertura de seguro médico, pero no son adecuados para todos. Antes de decidirse por un plan, asegúrese de considerar su presupuesto, la red de proveedores del plan y las opciones de cobertura disponibles.
Una vez que haya elegido un plan, hay algunas cosas que puede hacer para aprovechar al máximo su cobertura. Asegúrese de comprender las opciones de cobertura del plan, aproveche los servicios de atención preventiva y use proveedores dentro de la red siempre que sea posible.
Si sigue estos consejos, puede asegurarse de aprovechar al máximo su plan PPO y obtener la atención que necesita a un precio que puede pagar.
Si aún no está seguro de si un plan PPO es adecuado para usted, hable con su proveedor de seguros o con un profesional de la salud para obtener más información.
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Referencias
