Vielfältige Dinge tragen zum Erfolg der Arztpraxis bei. Das Revenue Cycle Management ist eines der wichtigsten. Welche Bedeutung hat Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen? Organisationen im Gesundheitswesen können sicherstellen, dass sie für ihre Dienste angemessen und schnell entlohnt werden, indem sie das Revenue Cycle Management (RCM) verwenden. Während dies für den Arzt offensichtlich von Vorteil ist, ist es auch für den Patienten von Vorteil.
Bevor wir darauf eingehen, warum die Sicherstellung der Erstattung RCM so wichtig macht, wollen wir RCM definieren.
Was ist Revenue Cycle Management (RCM)?
Revenue Cycle Management ist genau das, wonach es sich anhört, eine Technik, die Gesundheitsdienstleister einsetzen können, um die administrativen und klinischen Aufgaben ihres Revenue Cycle zu verwalten. Der Einnahmezyklus beginnt, wenn ein Patient einen Arzt kontaktiert, um einen Termin zu vereinbaren. Der Zyklus ist abgeschlossen, wenn die Abschlusszahlung für den Termin und die Behandlung eingegangen ist.
Der Zweck des Revenue Cycle Management besteht darin, Reibungspunkte im Revenue Cycle des Anbieters zu identifizieren und zu lösen. Leistungserbringer können Anspruchsrückerstattungen maximieren und die Einnahmen aus Patientendienstleistungen durch ein angemessenes Einnahmenzyklusmanagement verbessern.
Vorteile des Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen
Effektives Revenue Cycle Management stellt sicher, dass diese Prozesse gründlich und präzise abgeschlossen werden, sodass Anbieter Verzögerungen oder Verluste bei Einnahmen vermeiden können. Obwohl der Hauptzweck von RCM darin besteht, den Umsatz des Anbieters zu steigern, bietet es auch zusätzliche Vorteile. Diese Vorteile kommen sowohl Anbietern als auch Patienten zugute und erhöhen den Wert von Revenue Cycle Management-Prozessen.
Sehen wir uns einige der Vorteile des Revenue Cycle Managements an.
#1. Codierungsfehler erkennen und korrigieren
Viele Anbieter können durch den Einsatz von RCM schneller erkennen, wo Fehler im medizinischen Abrechnungsprozess auftreten. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit zukünftiger Ablehnungen, da über 90 % der Ablehnungen von Anträgen auf leicht vermeidbare technische Fehler zurückzuführen sind, wie z. B. fehlende Informationen in der Patientenakte oder falsche Codierung.
Wenn diese medizinischen Abrechnungsprobleme vermieden werden und Ansprüche beim ersten Versuch geklärt werden, erhalten die Anbieter ihre Zahlungen schnell. Sie sparen auch Geld, da sie nicht anerkannte Ansprüche untersuchen und anfechten müssen.
Die Verhinderung der Schadensablehnung kann zu zusätzlichen Einnahmen in Höhe von 5 Millionen US-Dollar für das durchschnittliche Krankenhaus führen. Allein diese Statistik ist Anreiz genug für Healthcare-Unternehmen, darüber nachzudenken, wie sie ihr Revenue Cycle Management verbessern können.
#2. Reduzierter Verwaltungsaufwand
Das Verhindern von Anspruchsablehnungen reduziert auch den Verwaltungsaufwand. Verwaltungsmitarbeiter haben mehr Zeit und Energie für die Patientenversorgung, wenn sie keine Zeit und Energie für die Untersuchung und Einlegung abgelehnter Ansprüche aufwenden müssen.
Darüber hinaus verbessert die besondere Aufmerksamkeit von RCM für Front-End-Aktivitäten die Interaktionen zwischen Verwaltungspersonal und Patienten. Die Terminplanung, das Ausfüllen des Aufnahmeformulars, das Einreichen von Ansprüchen und die medizinische Abrechnung sind alle optimiert, um allen ein angenehmeres Erlebnis zu bieten.
#3. Betrug im Gesundheitswesen verhindern
Ein weiterer wichtiger Vorteil von RCM ist seine Fähigkeit, Betrug und Missbrauch im Gesundheitswesen zu verhindern. Betrug im Gesundheitswesen kostet die Gesundheitsbranche jedes Jahr Milliarden von Dollar. Eine Betrugsuntersuchung kann ein Gesundheitsunternehmen sowohl Einnahmen als auch Reputation kosten.
Falsche medizinische Kodierung, ob absichtlich oder unbeabsichtigt, kann zu Ermittlungen wegen Betrugs im Gesundheitswesen führen. Einige Beispiele für häufige Codierungsfehler sind die Rechnungsstellung für:
- Leistungen die nicht erbracht wurden
- Eingriffe, die medizinisch unnötig sind
- Dienstleistungen, die von einem unqualifizierten oder schlecht überwachten Mitarbeiter erbracht werden
- Verfahren oder Tests von schlechter Qualität
Prozeduren können auch von Anbietern hochcodiert werden. Upcoding bedeutet, einen höheren Erstattungssatz für Dienstleistungen zu verlangen, die dies nicht unbedingt rechtfertigen.
Mit dem Schwerpunkt auf korrekter Datenerfassung, medizinischer Abrechnung und Kodierung im Revenue Cycle Management ist es weitaus unwahrscheinlicher, dass Anbieter fehlerhafte Informationen (wenn überhaupt) an Versicherungsunternehmen senden. Darüber hinaus kann RCM Anbieter über sich ständig ändernde Gesundheitsvorschriften auf dem Laufenden halten und sicherstellen, dass unbeabsichtigter Betrug nie ein Problem darstellt.
#4. Patientenbetrug verhindern
Patiententäuschung kann auch zum Betrug im Gesundheitswesen beitragen. Dies kann auf zwei Arten geschehen:
- Falsche Angaben - Ein Patient kann über seinen Versicherungsschutz lügen, um nicht abgedeckte Leistungen zu erwerben, für die er keinen Anspruch hat. Eine der ersten Aufgaben im Revenue Cycle Management ist jedoch die Versicherungsprüfung. So wird ein fehlerhafter Versicherungsschutz von den Verwaltungsmitarbeitern schnell erkannt.
- Diebstahl der medizinischen Identität – Medizinischer Identitätsdiebstahl ist eine sich entwickelnde Bedrohung im Gesundheitswesen. Es kostet sowohl Anbieter als auch Opfer. Da das Revenue Cycle Management mit der Überprüfung der Patientendaten beginnt, werden alle Fälle von Identitätsdiebstahl früh im Prozess entdeckt und angegangen.
Während der Vorautorisierungsphase des Einnahmenzyklus können medizinische Dienstleister zusätzlich weitere Schritte unternehmen, um die Identität eines Patienten zu überprüfen.
#5. Steigerung der Einnahmen von Gesundheitseinrichtungen
Gesundheitsdienstleister können schnell Zahlungen für ihre Dienstleistungen erhalten, indem sie technische Probleme, Ablehnungen von Ansprüchen und Betrugsermittlungen minimieren. Darüber hinaus können sie Tausende von Dollar sparen, wenn sie Probleme beheben, Ansprüche geltend machen und Betrug aufdecken.
Anbieter könnten ihre überschüssigen Einnahmen in die Patientenversorgung investieren. Schließlich ist das primäre Ziel eines jeden Arztes die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung.
11 Schritte zum Revenue Cycle Management
Was also beinhaltet Revenue Cycle Management? Die folgenden Phasen beschreiben den Revenue Cycle Management-Prozess von Anfang bis Ende:
#1. Patientenrouting
Revenue Cycle Management beginnt mit einer „Patientenbegegnung“, die der Patient im Idealfall im Voraus plant. Ausnahmen von dieser Regel sind die Notaufnahme und die Notaufnahme von Krankenhäusern.
#2. Überprüfung der Leistungen und Berechtigung
Die Versicherungsdaten des Patienten werden zum Zeitpunkt der Planung erfasst, damit der Leistungserbringer die Leistungen prüfen und den Versicherungsschutz ermitteln kann. Infolgedessen kann bei Bedarf eine Finanzplanung im Voraus geplant werden, und angemessene Patientenzahlungen können zum Zeitpunkt der Leistung eingezogen werden.
Unterschritt Vorautorisierung
Während der Leistungs- und Berechtigungsprüfung kann die Versicherungsgesellschaft des Patienten den Leistungserbringer darüber informieren, dass eine Vorabgenehmigung erforderlich ist, um Leistungen für den Patienten zu erbringen und erstattet zu bekommen. Die Genehmigung beinhaltet die Einreichung eines Antrags mit begleitenden Krankenakten bei der Versicherungsgesellschaft, damit die Gesellschaft die Erstattung für eine Reihe von Besuchen für den Patienten garantieren kann.
#3. Patienteninteraktion
Die Patientenbegegnung ist die Zeit, in der der Arzt und der Patient die Gesundheitsbedürfnisse des Patienten besprechen, einen Behandlungsplan erstellen und die Behandlung durchführen. Die Inhalte dieses Gesprächs werden in der Patientenakte elektronisch oder auf Papier mittels einer elektronischen Patientenakte (EHR) erfasst.
Wenn der Patient ankommt, beginnt die Begegnung. Das Verwaltungsteam des Anbieters führt dann eine Patientenaufnahme durch. Dazu gehört die Überprüfung aller demografischen, Versicherungs- und Krankengeschichteninformationen des Patienten. Wenn die Interaktion von Angesicht zu Angesicht stattfindet, können sie zu diesem Zeitpunkt auch Kopien von Versicherungskarten und Führerscheinen anfertigen.
#4. Optionale medizinische Transkription
Anstatt Informationen sofort in der Patientenakte zu erfassen, diktiert der Arzt Notizen, die an einen Dritten weitergeleitet werden, der diese Notizen in eine Krankenakte transkribiert, die in die Patientenakte hochgeladen oder gespeichert werden kann.
#5. Kodierung von Krankenakten
Kodierung beinhaltet die Untersuchung von Unterlagen zur Patientenbegegnung und deren Umwandlung in Verfahrenscodes und Diagnosecodes. Verfahrenscodes (CPT) sind fünfstellige medizinische Codes, die die Leistungen darstellen, die ein Arzt erbringen kann. Diagnosecodes (ICD10) – sind Krankheitskategorien, die die Beschwerden oder Krankheiten widerspiegeln, die den Patienten zum Arzt geführt haben. Viele Praxen im Gesundheitswesen werden diese Phase an medizinische Kodierer auslagern.
#6. Die Erfassung von Belastungen/Erstellung und Einreichung von Forderungen
Dies ist der wichtigste Teil des Einnahmezyklus. Alle erbrachten Leistungen werden in die richtigen CPT- und ICD10-Codes umgewandelt und mit demografischen und Versicherungsinformationen des Patienten sowie mit Informationen zu Anbietern und Einrichtungen kombiniert, um einen Anspruch zu erstellen, der zur Erstattung an eine Versicherungsgesellschaft gesendet wird.
#7. Bar- und Zahlungsbuchung
Die Zahlungsbuchung ist ein medizinischer Abrechnungsmechanismus, der die Mitteilung von Versicherungsentscheidungen auf einer Anspruch-für-Anspruch-Basis aufzeichnet. Wenn es nach der Buchung der Zahlung einen Patientenanteil an den Kosten gibt, werden diese Gelder an den Patienten überwiesen, und Patientenrechnungen werden per Post verschickt, um dieses Geld einzuziehen.
#8. Abrechnung für Zusatzleistungen
Hat ein Patient mehrere Versicherungen, wird der Restbetrag an die Zweitversicherung zur Auszahlung überwiesen, sobald die Erstversicherung über den Anspruch entschieden hat. Viele Versicherungsunternehmen übertragen die Schulden auch automatisch an einen sekundären oder tertiären Zahler, sofern die Informationen in ihrem System verfügbar sind.
#9. Patientenabrechnung
Wenn die Anspruchsentscheidung mit einer Ablehnung endet, wird dies auf dem Anspruch angezeigt, sodass ein medizinischer Abrechnungsexperte die Gründe für die Nichtzahlung prüfen und die erforderlichen Schritte unternehmen kann, um den Anspruch anzufechten und bei Bedarf erneut zu bearbeiten. Wenn dies auf nicht gedeckte Leistungen zurückzuführen ist, wird der Restbetrag an den Patienten weitergegeben, um eine Zahlung durch den Patienten zu verlangen. Es wird auch als Patientenabrechnung oder Kontoauszugsverarbeitung bezeichnet.
#10. Abbrechnungsverbindlichkeiten
Debitorenbuchhaltung (AR) bezieht sich auf die Summe, die einem Anbieter für in der Vergangenheit erbrachte Leistungen geschuldet wird, die noch eingezogen werden muss. Es ist ein Maß für nicht eingezogene Gebühren. Die Aufgabe des AR-Teams besteht darin, teilweise/unzureichend bezahlte ausstehende oder abgelehnte Versicherungsansprüche einzutreiben.
Follow-up ist der Schlüssel zu Forderungen und kann zwei Formen annehmen: a) Versicherungs-Follow-up, bei dem Zahlungen von der Versicherungsgesellschaft eingezogen werden, und b) Patienten-Follow-up, bei dem alle ausstehenden Zahlungen eingezogen werden liegt in der finanziellen Verantwortung des Patienten (Zuzahlungen, Mitversicherung oder andere medizinische Kosten aus eigener Tasche).
#11. Denial-Management
Ablehnungsmanagement tritt auf, wenn ein Anspruch abgelehnt wird, weil er unterbezahlt war oder eine falsche Codierung hatte.
Sie kommt nach Zahlung/Barbuchung. Dies wird erreicht, indem der Grund für die Ablehnung/Unterzahlung untersucht und der Träger/Patient telefonisch kontaktiert wird.
Einige oder alle der oben aufgeführten Phasen können von medizinischen Rechnungsstellern als Teil des Revenue Cycle Management-Prozesses abgeschlossen werden.
RCM-Metriken, auf die Sie achten sollten
Korrektes Revenue Cycle Management bedeutet, die Baseline in zahlreichen wichtigen RCM-Kriterien zu erreichen oder zu übertreffen. Medizinische Rechnungssteller sollten sich um die folgenden Metriken kümmern:
- Gesamte wöchentliche Erstattung von Krankheitsansprüchen
- Durchschnittliche Tage, um die Zahlung zu erhalten
- Die Leugnungsquote
- Forderungen gegenüber Versicherungen und Patienten, die älter als 60 Tage sind
Dashboards für RCM
Richtige RCM-Dashboards können KPIs ergänzen, indem sie es Ihnen ermöglichen, die Leistung des RCM-Prozesses Ihrer Gesundheitsorganisation zu visualisieren. RCM-Dashboards sind unerlässlich, um die Leistung Ihres RCM in Echtzeit zu überwachen. Verschiedene Dashboard-Anzeigen, z. B. nach Arzt, Datum oder Versicherung, können Ihnen helfen, die Versicherungserstattung für Ihr Gesundheitsunternehmen zu maximieren.
Herausforderungen beim Revenue Cycle Management
Wir haben darüber gesprochen, wie wichtig es ist, die medizinischen Daten und die Versicherungsberechtigung eines ankommenden Patienten im Voraus zu überprüfen. Aber was ist mit der Nachsorge für das Revenue Cycle Management?
Um Zahlungen pünktlich zu erhalten, ist es wichtig, häufig und effizient mit den Krankenkassen zu kommunizieren. Das Antragsverfahren ist ein wesentlicher Aspekt dieser Mitteilung. Eine Krankenkasse zahlt eine Arztpraxis erst dann aus, wenn ein Antrag auf korrekte Behandlung des Patienten gestellt wurde.
Was sind einige der Gründe für die Ablehnung von Ansprüchen oder ausstehende Zahlungen?
Um die Erstattung zu erleichtern, sollte der Antrag alle relevanten Informationen enthalten und weltweit anerkannte medizinische Codes verwenden, damit die Versicherer die erbrachten Leistungen kategorisieren können.
Eine finanziell tragfähige Praxis muss über ein System oder eine Software verfügen, die Daten zum Anspruchsstatus erstellen und Einnahmenrückgaben glätten kann. Es kann auch menschliche Fehler reduzieren, die durch manuelle Dateneingabe verursacht werden.
In vierteljährlichen Berichten kann eine Zunahme abgelehnter oder angefochtener Ansprüche darauf hindeuten, dass Ihr Anspruchsmanagementsystem ineffektiv ist. Wenn Sie dies erleben, ist es an der Zeit, darüber nachzudenken, wie Ihr Unternehmen sein Revenue Cycle Management verbessern könnte.
Identifizieren Sie dazu Problempunkte und Engpässe im Einnahmezyklus. Untersuchen Sie mögliche Fallstricke sorgfältig, wie zum Beispiel:
- Anträge, die aufgrund von Problemen bei der medizinischen Abrechnung, fehlenden Patientendaten oder einfach Tippfehlern falsch eingereicht wurden.
- Gebührenerfassungen, die unvollständig sind und die geleistete Pflege nicht angemessen zusammenfassen.
- Ausstehende Rechnungen von Patienten, die ihre Verantwortung möglicherweise nicht wahrnehmen, werden langsam und ineffizient eingezogen.
- Ein administrativer Rückstand nicht eingereichter Forderungen führt zu verspäteten oder unbezahlten Zahlungen.
Welche Bedeutung hat also das Revenue Cycle Management? Laut Becker's Hospital Review sind 90 % der Ablehnungen von Anträgen vermeidbar und 67 % können in rückgewonnene Einnahmen umgewandelt werden. Durch die Verringerung der Anzahl von Fehlern im Antragsprozess können die Einnahmenberichte einer Arztpraxis die von ihr angebotenen Dienstleistungen und ihre finanzielle Lebensfähigkeit genauer widerspiegeln.
Die Gesundheitsvorschriften ändern sich
Die Vorschriften im Gesundheitssektor werden ständig weiterentwickelt, um neue Regierungsinitiativen widerzuspiegeln. Infolgedessen müssen Gesundheitsdienstleister in ihrer Praxis und ihren Prozessen anpassungsfähig sein.
Die ständige Aktualisierung der Gesetzgebung stellt sicher, dass die Praxis nicht nur die bestmögliche Patientenversorgung bietet, sondern auch, dass ihre Finanzgeschäfte effizient funktionieren und Zahlungen ohne unnötige Verzögerungen eingezogen werden.
Neue Gesetze, die Ärzte dazu verpflichten, eine von zwei Zahlungsstrukturen zu übernehmen, sind ein Beispiel für Gesetze, die sich direkt auf die Kostenerstattung im Gesundheitswesen auswirken:
- Das klassische Fee-for-Service-Paradigma, bei dem Anbieter basierend auf den von ihnen angebotenen Diensten bezahlt werden.
- Ein Pay-for-Performance-Modell betont die Pflegequalität und fördert Best Practices, Patientenzufriedenheit und andere Elemente, die das Fee-for-Service-Modell nicht berücksichtigt.
Während das Honorar-für-Service-Modell immer noch einen erheblichen Teil der Einnahmen im Gesundheitswesen ausmacht, treibt die zunehmende Verlagerung hin zur leistungsorientierten Bezahlung Kliniker dazu, neue Aspekte ihrer Leistungen und deren Auswirkungen auf die Vergütung zu untersuchen. Wenn Sie die Regeln Ihrer Praxis mit dem sich ändernden Szenario auf dem neuesten Stand halten, kann sichergestellt werden, dass Sie nie von einem Erstattungsproblem überrascht werden.
Wie Outsourcing des Revenue Cycle Managements Ihnen helfen kann
Die zahlreichen komplizierten beweglichen Elemente eines Umsatzzyklus können schwierig zu navigieren sein. Ein gutes Revenue Cycle Management System ist wie ein automatisches GPS, das Sie zum nächsten Schritt im Erstattungsprozess führt. Darüber hinaus kann die Aufnahme von Elementen in Ihre Kostenträgerverträge, die sicherstellen, dass Sie das bezahlen, was Sie wert sind, und pünktlich bezahlt werden, die Anzahl der Ablehnungen von Ansprüchen, mit denen Sie konfrontiert sind, erheblich reduzieren.
Zusammenfassung
Welche Bedeutung hat also das Revenue Cycle Management? Das übergeordnete Ziel von RCM, die Einnahmen der Anbieter zu verbessern, stellt den Patienten über alles andere. Revenue Cycle Management steigert den Umsatz des Anbieters und reduziert gleichzeitig den Zeitaufwand für administrative und klinische Aufgaben. Dies bedeutet, mehr Ressourcen und Zeit für eine wertorientierte Versorgung des Patienten und seiner Behandlung bereitzustellen.
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Bibliographie
