مجموعة متنوعة من الأشياء تساهم في نجاح الممارسة الطبية. إدارة دورة الإيرادات هي واحدة من أكثر الأمور أهمية. ما هي أهمية إدارة دورة الإيرادات في الرعاية الصحية؟ قد تضمن مؤسسات الرعاية الصحية تعويضها بشكل صحيح وسريع عن خدماتها باستخدام إدارة دورة الإيرادات أو RCM. بينما من الواضح أن هذا مفيد للطبيب ، إلا أنه مفيد أيضًا للمريض.
قبل أن نتطرق إلى سبب جعل تأمين السداد من RCM أمرًا حيويًا للغاية ، دعنا نعرّف RCM.
ما هي إدارة دورة الإيرادات (RCM)؟
إدارة دورة الإيرادات هي بالضبط ما يبدو أنها تقنية يمكن لمقدمي الرعاية الصحية استخدامها لإدارة الواجبات الإدارية والسريرية لدورة إيراداتهم. تبدأ دورة الإيرادات عندما يتصل المريض بأخصائي رعاية صحية للتخطيط لموعد. تكتمل الدورة عند استلام الدفعة النهائية للموعد والعلاج.
الغرض من إدارة دورة الإيرادات هو تحديد وحل أي مجالات خلاف في دورة إيرادات المزود. يمكن لمقدمي الرعاية تعظيم تعويض المطالبات وتحسين إيرادات خدمة المرضى من خلال إدارة دورة الإيرادات المناسبة.
فوائد إدارة دورة إيرادات الرعاية الصحية
تضمن الإدارة الفعالة لدورة الإيرادات اكتمال هذه العمليات بدقة ودقة ، مما يسمح لمقدمي الخدمات بمنع التأخير في الإيرادات أو الخسارة. على الرغم من أن الغرض الأساسي من آلية التنسيق الإقليمي هو تعزيز إيرادات المزود ، إلا أنه يوفر أيضًا مزايا إضافية. هذه الفوائد تعود بالفائدة على كل من مقدمي الخدمات والمرضى ، مما يزيد من قيمة عمليات إدارة دورة الإيرادات.
لنلقِ نظرة على بعض مزايا إدارة دورة الإيرادات.
# 1. كشف أخطاء الترميز وتصحيحها
يمكن للعديد من مقدمي الخدمة الكشف بسرعة أكبر عن مكان حدوث الأخطاء في عملية الفوترة الطبية من خلال استخدام RCM. يقلل هذا من فرصة الرفض في المستقبل لأن أكثر من 90٪ من حالات رفض المطالبات ناتجة عن أخطاء فنية يمكن تجنبها بسهولة ، مثل المعلومات المفقودة في مخطط المريض أو الترميز غير الصحيح.
عندما يتم تجنب مشاكل الفواتير الطبية هذه وتسوية المطالبات في المحاولة الأولى ، يتلقى مقدمو الخدمة مدفوعاتهم بسرعة. كما أنهم يوفرون المال من خلال عدم الاضطرار إلى التحقيق والاستئناف في المطالبات غير المسموح بها.
يمكن أن ينتج عن منع رفض المطالبة 5 ملايين دولار إضافية في الإيرادات للمستشفى المتوسط. تعد هذه الإحصائية وحدها حافزًا كافيًا لشركات الرعاية الصحية للنظر في كيفية تعزيز إدارة دورة الإيرادات الخاصة بهم.
# 2. تخفيف العبء الإداري
يؤدي منع رفض المطالبات أيضًا إلى تقليل العبء الإداري. يتمتع الموظفون الإداريون بمزيد من الوقت والطاقة لرعاية المرضى عندما لا يضطرون إلى إهدار الوقت والطاقة في التحقيق في المطالبات المرفوضة واستئنافها.
علاوة على ذلك ، فإن اهتمام RCM الخاص بأنشطة الواجهة الأمامية يحسن التفاعلات بين الموظفين الإداريين والمرضى. تم تحسين جدولة المواعيد واستكمال استمارة الاستلام وتقديم المطالبات والفواتير الطبية لتوفير تجربة ممتعة أكثر للجميع.
# 3. منع الاحتيال في مجال الرعاية الصحية
ميزة رئيسية أخرى لـ RCM هي قدرتها على منع الاحتيال وإساءة الاستخدام في مجال الرعاية الصحية. كل عام ، يكلف الاحتيال في مجال الرعاية الصحية أعمال الرعاية الصحية مليارات الدولارات. يمكن أن يكلف التحقيق في الاحتيال شركة الرعاية الصحية كلاً من الإيرادات والسمعة.
يمكن أن يؤدي الترميز الطبي غير الصحيح ، سواء كان متعمدًا أو غير مقصود ، إلى تحقيقات في الاحتيال في مجال الرعاية الصحية. تتضمن بعض الأمثلة على أخطاء الترميز الشائعة تحرير الفواتير لما يلي:
- الخدمات التي لم يتم توفيرها
- الإجراءات غير الضرورية طبيا
- الخدمات المقدمة من قبل موظف غير مؤهل أو سيئ الإشراف
- الإجراءات أو الاختبارات ذات الجودة الرديئة
يمكن أيضًا ترميز الإجراءات من قبل مقدمي الخدمة. يعني الترميز طلب معدل سداد أعلى للخدمات التي لا تضمن ذلك بالضرورة.
مع التركيز على جمع البيانات الصحيحة ، والفواتير الطبية ، والترميز في إدارة دورة الإيرادات ، من غير المرجح أن يرسل مقدمو الخدمات معلومات خاطئة (إن وجدت) إلى شركات التأمين. علاوة على ذلك ، يمكن لـ RCM إبقاء مقدمي الخدمة على اطلاع دائم بقواعد الرعاية الصحية المتغيرة باستمرار ، مما يضمن أن الاحتيال غير المقصود لا يمثل مشكلة على الإطلاق.
# 4. منع الاحتيال على المريض
يمكن أن يساهم خداع المريض أيضًا في الاحتيال على الرعاية الصحية. يمكن أن يحدث هذا بطريقتين:
- معلومات غير صحيحة - قد يكذب المريض بشأن التغطية التأمينية الخاصة به من أجل الحصول على خدمات غير مغطاة غير مؤهلة لها. ومع ذلك ، فإن إحدى المهام الأولى في إدارة دورة الإيرادات هي التحقق من التأمين. هذا يعني أنه سيتم التعرف على أي تغطية تأمينية غير صحيحة بسرعة من قبل الموظفين الإداريين.
- سرقة الهوية الطبية - تعد سرقة الهوية الطبية تهديدًا متطورًا في مجال الرعاية الصحية. يكلف كل من مقدمي الخدمة والضحايا. نظرًا لأن إدارة دورة الإيرادات تبدأ بالتحقق من معلومات المريض ، فسيتم اكتشاف أي حالات لسرقة الهوية ومعالجتها في وقت مبكر من العملية.
خلال مرحلة التفويض المسبق لدورة الإيرادات ، قد يتخذ مقدمو الخدمات الطبية أيضًا خطوات إضافية للتحقق من هوية المريض.
# 5. زيادة إيرادات المرافق الصحية
يمكن لمقدمي الرعاية الصحية الحصول بسرعة على مدفوعات مقابل خدماتهم عن طريق تقليل المشكلات الفنية ورفض المطالبات والتحقيقات في الاحتيال. علاوة على ذلك ، يمكنهم توفير آلاف الدولارات على تصحيح المشكلات ، واستئناف المطالبات ، واكتشاف الاحتيال.
قد يستثمر مقدمو الخدمات عائداتهم الزائدة في رعاية المرضى. بعد كل شيء ، فإن الهدف الأساسي لأي متخصص في الرعاية الصحية هو تقديم رعاية عالية الجودة للمرضى.
11 خطوات إدارة دورة الإيرادات
إذن ، ما الذي تستلزمه إدارة دورة الإيرادات؟ توضح المراحل التالية عملية إدارة دورة الإيرادات من البداية إلى النهاية:
# 1. توجيه المريض
تبدأ إدارة دورة الإيرادات بـ "لقاء المريض" الذي ، في عالم مثالي ، يقوم المريض بجدولة المواعيد في وقت مبكر. الاستثناءات من هذه القاعدة تشمل الرعاية العاجلة وقسم الطوارئ بالمستشفى.
# 2. التحقق من الفوائد والأهلية
يتم جمع معلومات التأمين الخاصة بالمريض في وقت الجدولة بحيث يمكن للمزود التحقق من المزايا وتحديد التغطية التأمينية. نتيجة لذلك ، إذا لزم الأمر ، يمكن جدولة ارتباط التخطيط المالي في وقت مبكر ، ويمكن تحصيل مدفوعات المريض المناسبة في وقت الخدمة.
التفويض المسبق Substep
أثناء التحقق من الاستحقاق والأهلية ، قد تقوم شركة التأمين الخاصة بالمريض بإخطار المزود بضرورة الحصول على تفويض مسبق لتقديم الخدمات للمريض وسداد ثمنها. يستلزم التفويض تقديم طلب مع السجلات الطبية المصاحبة إلى شركة التأمين من أجل ضمان الشركة لسداد عدد من الزيارات للمريض.
# 3. تفاعل المريض
لقاء المريض هو الوقت الذي يناقش فيه الطبيب والمريض متطلبات الرعاية الصحية للمريض ، ويضعان خطة العلاج ، ويديران العلاج. يتم تسجيل محتويات هذا اللقاء في مخطط المريض ، إما إلكترونيًا أو على الورق ، باستخدام سجل صحي إلكتروني (EHR).
عندما يصل المريض تبدأ المواجهة. ثم يقوم الفريق الإداري للمزود بإجراء تناول المريض. وهذا يشمل التحقق من جميع المعلومات الديموغرافية والتأمينية والتاريخ الطبي للمريض. إذا كان التفاعل وجهاً لوجه ، فيمكنهم أيضًا عمل نسخ من بطاقات التأمين ورخص القيادة في هذا الوقت.
# 4. نسخ طبي اختياري
بدلاً من تسجيل المعلومات على الفور في مخطط المريض ، يقوم الطبيب بإملاء الملاحظات التي يتم إرسالها إلى طرف ثالث يقوم بنسخ هذه الملاحظات في سجل طبي يمكن تحميله أو حفظه في مخطط المريض.
# 5. ترميز السجلات الطبية
يستلزم الترميز فحص أوراق لقاء المريض وتحويلها إلى رموز إجراءات وأكواد تشخيص. رموز الإجراءات (CPT) هي رموز طبية مكونة من خمسة أرقام تمثل الخدمات التي يمكن أن يقدمها أخصائي طبي. رموز التشخيص (ICD10) - هي فئات مرضية تعكس العلل أو الأمراض التي قادت المريض إلى الطبيب. ستقوم العديد من ممارسات الرعاية الصحية بالاستعانة بمصادر خارجية في هذه المرحلة للمبرمجين الطبيين.
# 6. الحصول على الرسوم / إنشاء المطالبات وتقديمها
هذا هو أهم جزء في دورة الإيرادات. يتم تحويل جميع الخدمات المقدمة إلى رموز CPT و ICD10 المناسبة ودمجها مع المعلومات الديموغرافية والتأمينية للمريض ، بالإضافة إلى تقديم معلومات المزود والمرفق ، لإنشاء مطالبة يتم إرسالها إلى شركة التأمين للتعويض.
# 7. الترحيل النقدي والدفع
ترحيل المدفوعات هو آلية فوترة طبية تسجل إبلاغ قرارات التأمين على أساس كل مطالبة على حدة. إذا كان هناك حصة للمريض من التكلفة بعد ترحيل الدفعة ، فسيتم تحويل هذه الأموال إلى المريض ، وسيتم إرسال كشوفات المريض بالبريد لتحصيل هذه الأموال.
# 8. الفواتير للخدمات الإضافية
إذا كان لدى المريض عدة تأمينات ، يتم تحويل الرصيد إلى التأمين الثانوي للدفع بمجرد أن يفصل التأمين الأصلي في المطالبة. ستقوم العديد من شركات التأمين أيضًا بتحويل الدين تلقائيًا إلى دافع ثانوي أو ثالث شريطة أن تكون المعلومات متاحة في نظامهم.
# 9. فواتير المرضى
إذا انتهى حكم الدعوى برفض ، يتم عرضه في المطالبة ، مما يسمح لخبير الفواتير الطبية بتقييم أسباب عدم الدفع واتخاذ الخطوات المطلوبة للاستئناف وإعادة معالجة المطالبة إذا لزم الأمر. إذا كان هذا بسبب خدمات غير مغطاة ، فسيتم تحويل الرصيد المتبقي إلى المريض من أجل طلب مدفوعات المريض. يُعرف أيضًا باسم فواتير المريض أو معالجة كشوفات الحساب.
# 10. حسابات قابلة للدفع
تشير حسابات القبض (AR) إلى المبلغ المستحق لمزود الخدمات التي تم إنجازها في الماضي والتي لم يتم تحصيلها بعد. إنه قياس الشحنات غير المحصلة. تتمثل مهمة فريق AR في جمع مطالبات التأمين المعلقة أو المرفوضة المدفوعة جزئيًا / غير الكافي.
المتابعة هي مفتاح الذمم المدينة ، ويمكن أن تأخذ شكلين: أ) متابعة التأمين ، وهي تحصيل المدفوعات من شركة التأمين ، و ب) متابعة المريض ، وهي تحصيل أي مدفوعات مستحقة هي المسؤولية المالية للمريض (المساهمات ، والتأمين المشترك ، أو التكاليف الطبية الأخرى من الجيب).
رقم 11. إدارة الرفض
تحدث "إدارة الرفض" عندما يتم رفض مطالبة بسبب عدم دفعها بأقل من قيمتها أو بسبب ترميزها بشكل غير صحيح.
يأتي بعد الدفع / الإرسال النقدي. يتم تحقيق ذلك من خلال التحقيق في سبب الرفض / الدفع الناقص والمتابعة مع الناقل / المريض عبر الهاتف.
قد يتم إكمال بعض أو كل المراحل المذكورة أعلاه بواسطة المفوترين الطبيين كجزء من عملية إدارة دورة الإيرادات.
مقاييس RCM التي يجب الانتباه إليها
تعني الإدارة السليمة لدورة الإيرادات تحقيق أو تجاوز خط الأساس في العديد من معايير RCM الرئيسية. يجب أن يهتم القائمون على الفواتير الطبية بالمقاييس التالية:
- سداد إجمالي المطالبات الطبية الأسبوعية
- متوسط أيام الحصول على السداد
- معدل الإنكار
- الذمم المدينة من التأمين والمرضى التي مضى عليها أكثر من 60 يومًا
لوحات القيادة لـ RCM
يمكن أن تكمل لوحات معلومات RCM المناسبة مؤشرات الأداء الرئيسية من خلال السماح لك بتصور أداء عملية RCM لمؤسستك الصحية. تعد لوحات معلومات RCM ضرورية لمراقبة أداء RCM في الوقت الفعلي. يمكن أن تساعدك شاشات عرض لوحة القيادة المختلفة ، مثل ما يقدمه الطبيب أو التاريخ أو التأمين ، على زيادة تعويض التأمين لأعمال الرعاية الصحية الخاصة بك.
تحديات إدارة دورة الإيرادات
لقد تحدثنا عن مدى أهمية التحقق من المعلومات الطبية للمريض القادم وأهلية التأمين في وقت مبكر. ولكن ماذا عن الرعاية اللاحقة لإدارة دورة الإيرادات؟
للحصول على المدفوعات في الموعد المحدد ، من الضروري التواصل بشكل متكرر وفعال مع شركات التأمين الصحي. إجراء المطالبات هو جانب رئيسي من هذا الاتصال. لن تدفع شركة التأمين الصحي مقابل ممارسة طبية حتى يتم تقديم مطالبة تحدد رعاية المريض بشكل صحيح.
ما هي بعض أسباب رفض المطالبات أو المدفوعات المعلقة؟
لتسهيل السداد ، يجب أن تتضمن المطالبة جميع المعلومات ذات الصلة واستخدام الرموز الطبية المقبولة عالميًا حتى تتمكن شركات التأمين من تصنيف الخدمات المقدمة.
يجب أن يكون للممارسة القابلة للتطبيق من الناحية المالية نظام أو برنامج يمكنه إنشاء بيانات عن حالات المطالبة وتسهيل عوائد الإيرادات. يمكنه أيضًا تقليل الأخطاء البشرية الناتجة عن الإدخال اليدوي للبيانات.
في التقارير ربع السنوية ، قد تشير الزيادة في المطالبات المرفوضة أو المتنازع عليها إلى أن نظام إدارة المطالبات الخاص بك غير فعال. إذا كنت تعاني من هذا ، فقد حان الوقت للبدء في التفكير في كيفية قيام شركتك بتعزيز إدارة دورة إيراداتها.
حدد نقاط المشكلة والاختناقات في دورة الإيرادات للقيام بذلك. افحص المزالق المحتملة بعناية ، مثل:
- المطالبات التي تم إغفالها بسبب مشاكل الفواتير الطبية ، أو فقدان بيانات المريض ، أو ببساطة الأخطاء المطبعية.
- يلتقط المسؤول غير مكتمل ولا يلخص بشكل كاف الرعاية المقدمة.
- يتم جمع الفواتير المعلقة من المرضى الذين قد لا يستوعبون مسؤوليتهم ببطء وبطريقة غير فعالة.
- ينتج عن التراكم الإداري للمطالبات غير المسددة مدفوعات متأخرة أو غير مدفوعة.
إذن ، ما هي أهمية إدارة دورة الإيرادات؟ وفقًا لمراجعة مستشفى بيكر ، يمكن تجنب 90٪ من حالات رفض المطالبات ، و 67٪ يمكن تحويلها إلى إيرادات مستردة. من خلال تقليل عدد الأخطاء في عملية المطالبات ، يمكن لتقارير إيرادات ممارسة الرعاية الصحية أن تعكس بشكل أكثر دقة الخدمات التي تقدمها وقدرتها المالية.
لوائح الرعاية الصحية تتغير
تتطور اللوائح في قطاع الرعاية الصحية باستمرار لتعكس المبادرات الحكومية الجديدة. نتيجة لذلك ، يجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية قابلين للتكيف في ممارساتهم وعملياتهم.
إن مواكبة التشريعات المتغيرة باستمرار يضمن أن الممارسة لا توفر فقط أفضل رعاية ممكنة للمرضى ولكن أيضًا أن عملياتها المالية تعمل بكفاءة ويتم تحصيل المدفوعات دون تأخير غير ضروري.
القوانين الجديدة التي تتطلب من الممارسين تبني أحد هيكلي الدفع هي مثال واحد على التشريعات التي تؤثر بشكل مباشر على تعويضات الرعاية الصحية:
- النموذج الكلاسيكي للرسوم مقابل الخدمة ، حيث يتم الدفع لمقدمي الخدمة بناءً على الخدمات التي يقدمونها.
- يؤكد نموذج الدفع مقابل الأداء على جودة الرعاية ويحفز أفضل الممارسات ورضا المريض والعناصر الأخرى التي لا يأخذها نموذج الرسوم مقابل الخدمة في الاعتبار.
في حين أن نموذج الرسوم مقابل الخدمة لا يزال يمثل جزءًا كبيرًا من دخل الرعاية الصحية ، فإن التحول المتزايد لدفع مقابل الأداء يدفع الأطباء إلى استكشاف جوانب جديدة من أدائهم وكيف يمكن أن يؤثروا على التعويض. يمكن أن تضمن مواكبة قواعد ممارستك للسرعة مع سيناريو التغيير أن مشكلة السداد لن تفاجئك أبدًا.
كيف يمكن أن تساعدك إدارة دورة الإيرادات في الاستعانة بمصادر خارجية
قد يكون من الصعب التنقل في العديد من العناصر المتحركة المعقدة لدورة الإيرادات. إن وجود نظام جيد لإدارة دورة الإيرادات يشبه استخدام نظام تحديد المواقع العالمي (GPS) التلقائي الذي يوجهك إلى الخطوة التالية في عملية السداد. علاوة على ذلك ، فإن دمج عناصر في عقود دافعك تضمن لك دفع ما تستحقه - ودفعه في الوقت المحدد - يمكن أن يقلل بشكل كبير من عدد حالات رفض المطالبات التي تواجهها.
وفي الختام
إذن ، ما هي أهمية إدارة دورة الإيرادات؟ إن الهدف الشامل لـ RCM المتمثل في تحسين إيرادات المزود يعطي الأولوية للمريض على كل شيء آخر. تعمل إدارة دورة الإيرادات على تعزيز إيرادات المزود مع تقليل الوقت الذي يقضيه في المهام الإدارية والسريرية. وهذا يعني تخصيص المزيد من الموارد والوقت للرعاية القائمة على القيمة للمريض وعلاجه.
مقالات ذات صلة
- مشاركة المريض: التعريف والبرمجيات والاستراتيجية والحل
- المراقبة عن بعد: ما هي والتطبيق والوظائف
- برامج إدارة الممارسة: التعريف وأفضل اللقطات
- ديموغرافية المريض: التعريف والأمثلة والشكل
- ما هو الفواتير الطبية والترميز: فهم المعنى والعملية والدورة
مراجع حسابات
